신경계 건강 문제와 간호 - 두부외상, 척수손상

■ 신경계 외상

 

1. 두부외상

1) 원인

: 자동차와 오토바이에 의한 사고 / 남성이 사망률이 더 높음.

2) 두부외상의 1차적인 손상

• 두피 손상: 표피의 찰과상, 열상, 혈종 혹은 좌상 등을 일으키며 가장 가벼운 뇌 손상

• 두개 골절

‣ 선상골절: 단순히 골편의 연속성이 손상된 것으로 낮은 속도에 의한 손상

‣ 함몰골절: 뇌 조직 안쪽으로 뼈의 이동을 볼 수 있는 두개골이 함몰된 상태로 외과적 처치가 24시간 이내에 요구

‣ 기저 두개 골절(= 두개저골절) 

-기저 두개 골절은 두개골의 기저 부위에 선상골절이 있는 것

-정맥동을 지나 전두엽이나 측두엽의 경막이 손상되어 뇌척수액이 귀나 코로 누출됨.

-X-선 촬영으로 진단하는 것은 드물고, 동안신경 손상으로 동공 확장과 고정, 안구 움직임의 상실과 사시 등, 귀 뒤에서의 출혈(Battle’s sign), 안구 주위의 반상출혈(Raccoon’s sign), 뇌척수액의 달무리 징후(halo sign)가 진단의 기준이 됨.

-환자의 코나 귀에서 뇌척수액의 유출이 있는지 잘 관찰해야 함.

 

 

• 뇌 손상

‣ 뇌진탕(cerebral concussion)

- 갑작스럽게 일시적이고 물리적인 힘으로 신경 활동의 중단과 의식상실이 함께 오는 가벼운 두부외상

- 수초에서 5분 이내의 의식상실이 올 수 있으며 역행성 기억상실을 초래함.

 

‣ 뇌좌상(cerebral contusion)

-연막과 거미막의 손상으로 뇌 조직이 상처를 입어 뇌진탕보다 좀 더 심하게 뇌 조직의 여러 곳에 출혈, 경색, 괴사와 부종이 오며, 장기간 무의식 상태를 초래

-골절 부위에서 일어남. 뇌좌상은 흔히 대뇌피질이 손상되며 심한 뇌좌상의 경우 뇌와 뇌혈관의 열상이 발생할 수 있음.

-발작은 뇌좌상의 흔한 합병증의 하나이며 뇌좌상 후 이차적으로 뇌수종, 부종, 두 개 내압 상승 및 탈출 증상이 나타나기도 함.

 

‣ 뇌 열상(cerebral laceration)

-뇌 조직이 찢어지는 것으로 함몰복합 골절과 함께 나타남.

-뇌실질 내 출혈은 일반적으로 뇌 열상과 관련이 있으며 반대 측 반신마비, 동측 동공 산대가 나타남.

-혈종이 커지면 두 개 내압 상승 증상이 점점 심해지며 뇌실질 내 출혈이 많은 환자의 예후는 좋지 않음.

 

3) 두부외상의 2차적 손상

• ICP 상승

• 경막외 혈종: 신경학적 응급상황으로 두부외상 후 두개골과 경막 사이인 경막 외 공간에 혈종이 형성된 것

• 경막하 혈종: 경막과 지주막하공간에 혈액이 고인 것

-급성 경막하 혈종: 손상 후 48시간 이내에 발생

-아급성 경막하 혈종: 손상 후 2~14일 이내에 발생 / 급성과 아급성 경막하 혈종은 흔히 뇌 손상과 관련, 사망률 높음

-만성 경막하혈종: 경미한 두부외상 후 몇 주에서 몇 개월에 걸쳐 발생

• 뇌내혈종: 뇌 조직 안에 혈종이 형성된 것

 

4) 협동적 관리

• 진단

-동공은 크기와 빛에 대한 반응 및 외안근의 움직임을 사정함.

-양쪽 동공이 산대 되고 대광반사가 없으면 뇌중심부 또는 간뇌의 손상을 의미하며, 한쪽만 반응이 없는 경우는 시신경과 동안신경의 기능 이상이 있음을 의미

-반응이 없으면서 핀 크기의 동공은 뇌간의 손상을 의미함.

• 치료

‣ 투약: ICP 감소, 발작 예방, 진통제 등이 사용되며 뇌부종 감소를 위해 당류 코르티코이드 제제와 삼투성 이뇨제를 사용함.

 

5) 간호 

‣ 체액과 전해질 불균형의 위험

-뇌 손상은 대사와 호르몬의 기능장애를 유발할 수 있음.

-두부외상 환자는 요붕증, 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군 및 고혈당 상태가 초래될 수 있음.

-뇌부종과 ICP를 감소시키기 위해 삼투압성 이뇨제가 투여된다면 환자의 소변 배설량도 주의 깊게 관찰

-두부외상 후에는 소듐 배설증가(natriuresis)가 자주 발생하여 소듐 불균형이 발생하는 것

-이는 SIADH로 인해 발생한 항이뇨호르몬의 증가로 인해 저 소듐혈증과 저 삼투 상태로 인해 뇌부종이 악화

-요붕증의 위험이 있는 환자는 요비중과 삼투질 농도는 낮음.

-2차적으로 하루에 소변 배설량이 9L 이상

-바소프레신 투여

 

‣ 감염의 위험

-기저 두개골 골절 시 뇌막이 찢어져 뇌척수액이 유출될 수 있으므로 귀와 코로부터 혈액이나 장액성 배액의 누출이 있는지 관찰 비강의 점액과 CSF를 구별하기 위해 포도당 검사를 함.

-뇌척수액 유출이 의심되면 비강 흡인이나 기침, 재채기를 피하고 코에 바람이 들어가지 않도록 교육하여 수막염의 발생이나 ICP의 상승을 예방

 

 

2. 척수손상

 

가벼운 굴곡과 신전으로 인한 손상에서부터 영구적인 사지마비를 초래하는 완전 척수 절단까지 다양하게 발생

1) 원인

: 외상이 흔한 원인이며 자동차나 오토바이 사고, 폭행, 낙상, 운동 시 사고(축구, 다이빙, 스키) 등

2) 병태생리

‣ 1차 손상과 2차 손상

• 척수진탕(cord concussion): 심하게 부딪히거나 밀렸을 때 발생

• 척수좌상(cord contusion): 압박으로 발생

• 척수열상(cord laceration): 총상이나 자상 같은 관통상으로 척수가 찢어질 수 있으며, 척수가 실제로 찢어지면 영구적으로 손상받음.

• 척수절단(cord transection): 척수의 완전 또는 불완전 절단은 손상받은 수준 이하의 신경학적 기능 상실이 옴.

• 혈관손상(vascular injury): 척수에 혈액을 공급하는 혈관의 손상은 혈류를 감소시키고 허혈을 초래함.

 

< 척수쇼크와 신경학적 쇼크>

-척수쇼크와 신경학적 쇼크는 척수손상의 생리학적인 후유증과 관련

-신경학적 쇼크는 경수 또는 흉수 상부(T6 이상)에 손상된 환자에서 발생 

-척수쇼크가 있어도 적극적인 재활은 시작할 수 있음.

-신경학적 쇼크는 혈역학과 관련이 있으며 말초 혈관 확장, 정맥 환류, 심박출량을 감소시킴.

-말초혈관 확장으로 체온, 저혈압, 서맥이 나타남.

-서맥은 신경학적 쇼크와 혈량감소성 쇼크를 구별하는 데 도움

 

‣ 척수손상의 분류

-손상기전: 과 굴곡, 과신전, 굴곡-회전. 신전-회전, 압박

① 과굴곡 손상: 머리와 목은 과다하게 앞으로 꺾인 후 후방으로 과신전

② 과신전손상: 차 후미를 들이 받히거나 낙상으로 턱이 심하게 맞는 것 같은 가속 손상으로 옴/ 경수의 중간에서 하부까지 흔히 침범 / C4-5, T12~L1

③ 압박손상: 심한 수직력에 의해 척추골이 부서지거나 파열 / 추락사고 시 머리가 지면에 닿아서 발생

④ 회전손상: 머리나 목의 과격한 측면 굴절이나 비틀림에 의해서 발생

⑤ 관통손상: 칼이나 총알이 척수에 직접 접촉하여 발생

 

‣ 손상 수준

-사지마비는 경수 손상으로 팔과 다리, 가슴, 장과 방광의 기능이 상실

- C4 이상 손상: 횡격막과 늑간근으로 가는 신경지배의 상실 때문에 손상 후 즉각적인 호흡 구조가 없으면 호흡부전으로 사망하게 됨.

-C7 손상: 어깨, 팔꿈치, 손목을 들어 올릴 수 있으며 손의 기능도 어느 정도 있음.

-L5 손상: 엄지발가락은 신전되고 발목은 배굴 할 수 있으나 항문 주위와 장딴지, 발뒤꿈치나 작은 발가락의 감각은 상실

-환기 근육은 척수로부터 신경지배를 받음.

-횡격막(C3-5), 보조 근육(C2-8), 늑간근(T1-7), 복부 근육(T6-12) 모두 척수손상에 의해 영향을 받으며 호흡 기능에 영향을 줌.

-척수손상이 장, 방광, 성 기능에 미치는 영향은 상, 하위 운동신경원의 손상 여부에 달려 있음.

-상위운동신경원이 손상되거나 하위운동신경원 상부의 기능이 방해받는 것은 상위운동원 손상이라고 부름.

-상위운동신경원: 자발적 움직임을 관장하고 정교한 움직임을 수행하는데 장애가 나타나며 근육 긴장도와 강직이 증가하고 과반사가 나타남.

-하위운동신경원: 골격근의 신경분포와 수축을 관장 / 이완성 근육 허약 또는 마비, 반사 활동의 상실, 침범된 근육이 위축됨.

 

3) 증상과 징후 

[ 반사의 변화 ] : 조기 척수손상 시에는 척수부종 때문에 반사가 소실됨. / 혈압과 체온이 현저하게 떨어지고 반사 자극에 대한 반응이 저조함.

 

[ 근육경련 ] : 근육경련은 불수의적인 것 / 근육경련은 찬 기후, 장시간 앉아 있거나 정서적으로 혼란할 때 악화되며 환자가 견디기 힘듦.

 

[ 자율신경 반사항진 (=자율신경성 반사 부전증) ] 

자율신경 반사항진: 교감신경계에 의해 조정되는 비보상성 심맥관 반응

★ T6 이상 손상받은 환자의 85% 이상에서 나타나며 척수쇼크가 해결된 후 일어남.

척수손상 병변 이하에 감각수용체의 자극이 있음.

이러한 상태는 즉각적으로 치료를 해야 하는 생명을 위협하는 상황이며, 이 문제가 해결되지 않으면 뇌전증, 뇌졸중, 부정맥, 심근경색증, 심지어 사망을 초래할 수도 있는 내과적 응급상태

가장 흔히 자율신경 반사항진을 유발하는 원인: 방광팽만, 장 팽만

직장이나 항문의 심한 자극, 욕창, 경련, 꽉 끼는 옷, 성관계 등 감각자극에 의해 발생

★ 주요 증상: 고혈압(수축기압 300mmHg 이상), 박독성 두통, 손상부위 위쪽의 홍조, 털 세움, 발한, 코막힘, 동공확장과 어른거리는 시력, 서맥(30~40회/분), 불안, 오심 등

자율신경 반사항진이 나타나면 방광팽만을 완화하기 위해 즉시 배뇨관을 삽입하고, 배뇨관을 가지고 있는 환자는 배뇨관이 꼬이거나 막히지 않았는지 즉시 사정함.

고혈압 중재를 위해 머리를 45도 정도로 높이고 응급으로 항고혈압제를 정맥으로 투여함.

압박하는 옷이나 신발을 벗기고 혈압을 2~3분마다 사정하여 안정될 때까지 관찰

분변매복이 있을 시 즉시 제거

 

4) 협동적 관리

[ 진단 ] : 건강력과 신경학적 사정, X-선 검사 등

[ 합병증 ]

• 심부정맥혈전증: 혈관손상, 혈관 내 삽관, 하지의 정맥혈 울혈 등이 원인이며, 심부정맥혈전증의 위험은 손상 후 첫 1년이 가장 높음.

관절가동범위 운동과 점진적인 압박스타킹, 공기압박바지와 같은 기루를 사용해서 예방할 수 있음.

약물중재: 헤파린과 와파린

 

• 강직: 구축은 환자의 재활과 자가간호능력에 제한을 주므로 반드시 예방해야 함.

환자들은 손상을 입은 첫 1년 이내에 제일 심한 강직을 경험

• 체온조절의 변화: 체온조절 상태는 T6 이상 손상 시 특징적으로 변화

• 기립 저혈압: 혈압의 저하는 현기증, 시력장애, 실신을 동반

• 요로계 합병증: 요로감염과 유치 도뇨관 삽입으로 인해 발생 / 수분을 충분히 섭취

• 근골격계 합병증: 강직의 진행, 골다공증, 이소골화

 

[ 치료 ]

• 응급처치

-척수손상 환자는 손상 후 첫 1시간 이내의 중재가 손상 범위와 관련된 결손

-치료의 초점은 더 이상의 손상을 예방하기 위해 척수를 고정, 안정시키고 심장과 호흡계를 지지하고 특수센터로 빠르게 이동해야 함.

-C7 이상에서는 기관절개술이 필요

-척수손상이 의심되는 응급상황에서 함부로 움직이면 척수에 영구적인 손상을 초래할 수 있으므로 척추가 움직이지 않도록 해야 함.

-경추손상이 의심되는 환자의 머리와 몸은 일직선이 되게 하고 경추칼라로 고정해 경추를 안정시킴.

-경추손상은 호흡곤란을 초래하므로 비강이나 마스크를 통해서 산소를 공급함. 흉추손상 환자도 산소를 투여

-척추 쇼크일 경우에는 하지를 들어 올리고 하지에 탄력 스타킹을 신기고 도파민 같은 혈관수축제를 정맥에 주사함.

-폐활량이 10~15mL/kg 이하 호흡부전의 적응증이며 삽관과 기계환기가 잠재적으로 요구됨.

-PO2 60mmHg보다 낮거나 PCO₂ 가 50mmHg 이상, 폐활량 1L 이하, 빈맥, 불안정을 잘 관찰해야 함.

-일반적인 응급중재: 정맥을 확보해서 수액을 주고 저혈압(수축기압이 90mmHg 이하)을 예방하며, 급성 척수손상 후 첫 7일 동안은 평균동맥압을 85~90mmHg로 유지

-C3 이상의 손상: 인공호흡기의 보조가 없으면 호흡을 못 할 수도 있음.

-C7 이상: 기관절개술이 필요

 

• 견인 및 체위 정복술

[ 경추손상 ] : 목의 적절한 고정은 중립 혹은 약간 신전 자세를 유지하는 것

-척추의 움직임을 예방하기 위해서 통나무 구르기 방법을 사용

-경추의 외측외전을 방지하기 위하여 목을 딱딱한 경추 칼라나 척추고정판으로 고정함.

-환자의 몸이 정상 신체선열을 유지하도록 함.

-환자 이동 시 척추가 움직이는 것을 예방하기 위하여 통나무 굴리기 법으로 움직임.

-경추손상 시 골격견인으로 Crutchfield tongs, Vinke tongs, Gardner Wells tongs, Hal-ter견인, Halo vest 등

-Crutchfield tongs 견인: 경추골절이나 탈구 시 사용

-Halter 견인: 경추부의 근염, 탈구, 아탈구, 경미한 골절

-Halo vest: Halo vest를 하는 환자는 머리를 움직일 수 없으므로 음식물은 잘게 썬 것을 천천히 먹도록 함.

 

• 투약: 혈압상승제, 평균동맥압을 85~90mmHg 이상으로 유지

• 수술: 추궁절제술

수술 후 다리의 신경 맥관 상태를 사정하고, 호흡과 피부의 관류를 쉽게 하도록 통나무 굴리기 법으로 체위변경을 함.

수술 후 뼈가 융합될 때까지 경추칼라, Halo vest 또는 다른 보조기를 처방할 수 있음.

수술 후 합병증을 예방해야 함.

 

5) 간호

① 비효과적 기도청결

-심호흡

-폐포 확장: 강화폐활량계 1~2시간마다 사용

-흉부물리치료: 분비물 이동, 폐렴예방

-척수부종: 일시적 호흡장애, 호흡지지→인공호흡기 사용 but, 영구적 사용 아님 알려주기

-C3 이상: 기관 내 삽관, 기관절개술, 인공환기

-복대: 복부지지, 횡격막 호흡 쉽게 함, 정맥귀환 증가

-분비물 배출 촉진: 양손 검상돌기 바로 밑, 배꼽 위에 댄 후, 환자 기침 시 숨을 내쉬는 동안 압력 가해

복부근육 운동 자극

 

② 체온 불균형의 위험

-T6 이상 손상 시 특이하게 변화, 환자 보온 위해 담요, 방 통풍 제거

 

③ 슬픔/우울/자존감 저하/무력감

-일상생활활동, 생명 유지: 다른 사람에게 의존

-자신이 쓸모없고 가족들에게 짐이 된다고 생각/ 슬픔, 부정, 우울, 분노

-사소한 일에도 화를 잘 냄: 환자 행동 유발 원인 사정

ⓐ 상담: 자조집단, 사회적 활동 참여→사회적 고립감 감소, 자신감 얻는데 도움

ⓑ 편안한 환경유지: 환자 혼자 있게 될 때 불 끄기, 호출기 약하게 누르기, 음성 호출 사용법 알려줌, 필요 물품 편리한 장소에 두기, 가능한 항상 옆에 누가 있어야 함

ⓒ 지지그룹: 환자, 가족들 지식 제공, 슬픔단계, 물리적 어려움, 재활치료 계획 참여 도움

ⓓ 인내심, 유머: 간호사는 인내심, 재치 있는 유머 사용가능, 연민은 전혀 도움이 안 됨

ⓔ 심리치료: 정신과 간호사, 심리학자 평가 권장, 필요시 시행가능, 우울증 심해져 자살 시도

 

④ 신체 기동성 장애

ⓐ 일상생활 활동 수행: T12 이상 손상; 불수의적 골격근 강직성, 2년에 최고

-건경축, 관절강직, 근육단축→침대, 의자에서 부적당한 체위, 관절운동 부족으로 발생

-잦은 체위변경, 관절의 적당한 지지 필요

ⓑ 기능적 자세 유지: 무릎 관절 앙와위에서 15° 굴절, 발 눌리지 않고 foot drop예방→발판

-손목에 부목, 손가락 패드, hand roll 이용

ⓒ 운동: 손상 후 48~72시간 지나면 가능, 어깨, 팔 운동은 조기 시작

-수동적 운동→경축예방, 손, 어깨 이영양증 통증반사 예방: 최소 하루 2번, 모든 사지

-하지 마비환자: 초기부터 상지, 흉부 운동 권장, 골절 부분에 가골형성 되어 움직여도 될 때 스스로 몸 돌려 눕기, 침상 이상,

체중부하는 척수손상 후 가능한 한 빨리

ⓓ 안전관리: 슬리퍼, 양말 미끄러지니 구두가 좋음(발 처짐 예방), 구두끈보다 벨크로 이용

ⓔ 특수재활: 훈련된 치료팀, 특수기구 구비

ⓕ 이동훈련

-의자차 이용해서 움직임, 침대에서 나오기 전 보조기, 코르셋 이용(안에 얇은 셔츠 착용)

-의자차 이동 전 침대머리 90° 서서히 올림, 실신 피하기 위해 복대 이용

-standing board, 경사침대→직립 체위 도움, 경축예방

-체위성 저혈압 예방→이동 전후 혈압 측정

 

⑤ 배뇨장애

ⓐ 감염예방→철저한 무균술

ⓑ 간헐적 도뇨

-유치도뇨에 의한 감염, 방광결석 형성 위험감소, 3~4시간마다 간헐적 도뇨

-남: 500ml, 여: 400ml 이하로 유지/ 만약 400~500ml 이상 시 도뇨 간격 줄임

-잔뇨량 80ml 이하면 간헐적 도뇨 중단 가능

ⓒ 크레데 기법

-UMN 손상환자 허벅지 안쪽 자극, 치골상부 두드림, 치모 잡아당겨 방광벽 자극 시 배뇨가능

-LMN 손상환자: 팔, 손의 기능 O, crede maneuver 이용해 방광 비우기 가르침

ⓓ 기능적 전기자극(FES)

-최근 LMN 손상환자 방광기능 관리 위해 사용, 방광수축, 요도괄약근 이완시켜 배뇨 유도, 장기 방광관리 위해 사용

ⓔ 요 합병증 예방

-방광팽만 주기적 사정, I/O check, 도관 무균적 관리, 신장합병증(신결석, 신우신염, 수신증) 예방

→ 하루 약 3,000ml 수분 섭취 격려, 하루 2,000ml 최소 소변량 유지

 

⑥ 배변장애

-대변 막힘 평가: 직장 지도 검사

-시간: 위대장반사 일어나는 식후 30분

-섭취배설량기록: 수분 매일 3,000~4,000ml, 식이: 부피 크고 고섬유질(밀기울, 곡물, 신선한 말린 과일, 푸른 잎채소), 변비완화제, 팽창성 설사제

-좌약: 삽입 후 20~30분 후 배변반사 자극 위해 정말 배변될 때까지 지도자극법 사용

-대변 막힘 시 처음에는 청결관장시행, 나중에는 피하기

 

⑦ 성기능 장애

-성반사 중추: S2~4 → 남자 발기, 여성 음순-음핵 충혈, 질 윤활 조절

-남성: 정자 질 낮아 수정능력 감소

-여성: 생리주기 회복되면 출산 가능

-T6 이상 손상: 자율신경 반사항진→정상 분만 어렵고 제왕절개 해야 됨

 

⑧ 가족대처불능

-환자와 가족에게 마음 열고, 감정이입의 태도, 환자의 슬픔, 불확실성 표현하고 질문

 

⑨ 상해의 위험

-꼭 끼는 옷, 잘 맞지 않는 구두, 보조기 착용 금지

-전열기, 난방기, 난로 가까이하지 않음

-목욕물 지나치게 따뜻하게 하지 않음

-손톱 짧게 깎기: 손톱 살 속으로 파고 들어가는 것 예방

-티눈, 가골 자르지 않고 발 감염 예방

 

⑩ 자율적 반사장애 위험

-방광팽만, 감염: 카테터 꼬이거나 막힘 여부 확인, 새로운 도뇨관 삽입

-분변매복: 직장지두검사 시 마취연고 사용 후 시행

-꽉 끼는 신발, 옷 같은 모든 피부자극 제거

-자율신경 과다반사의 증상: 혈압상승, 서맥, 부정맥 증상 사라질 때까지 2~5시간 간격으로 혈압, 맥박 체크

-혈압 상승 시 머리 상승, 항고혈압제 투여

-V/S, 신경학적 증상: 3~4시간 간격 측정, 지속적 모니터링

-자극이 완전히 제거되지 않는 경우 다시 발생함, 5~6년 동안 지속

 

⑪ 피부통합성 장애

-모세혈관 눌리거나 막힘: 조직 저산소증 초래

-체위변경: 척추 선열 유지할 수 있는 특수 침대 사용

-자세 변경 시 마찰력, 응전력 최소화: 침상머리 지나치게 올리지 않음

-심한 습기, 건조 피함

-욕창 생긴 부위: 비비거나 마사지 X

-DVT 증상: 하지 열감, 발적, 부종 확인→손상 후 2~3주에 잘 발생

-허벅지, 종아리 둘레 측정/ 탄력스타킹, 간헐적 압박펌프 매일 근무동안 30~60분은 제거하여 피부 확인

-의자차 앉아 있는 마비환자: 15~20분마다 체중 이동 위해 둔부 들어 올려줌

-몸체 앞으로 구부림: 둔부 압력 감소, 방석: 압력, 욕창 위험 감소

 

⑫ 영양불균형의 위험

-급성기: 대사항진, 이화작용→ 체중 감소, 근육량 저하

-체중: 입원 시, 적어도 일주일에 한 번 측정

-만성 척수손상 환자, 사지마비 환자: 에너지 소모량 적음→체중 증가하니 안정 체중 유지 도움

-손상 후 48~72시간 동안 마비성 장폐색→비경구영양

-장음 회복, 가스 배출→고단백, 칼슘 보충섭취 필요

-하지마비, 사지마비: 일일 평균 단백 150~300g, 고비타민, 고칼로리 섭취: 초기 2,000~3,500kcal, 후에 비만 예방 점차 감소