신경계 건강 문제와 간호 [성인간호학] - 10

● HIVD 병태생리+협동적 관리

 

➀ 병태생리

-추간판(intervertebral disc): 각 척추의 추체 연결 구조, 충격 흡수 쿠션역할

-연골판, 수핵, 섬유륜(섬유성막)

-수핵: 나이가 증가하며 수분 감소, 탄력성 저하, 충격 흡수 기능 저하

-외력으로 인해 수핵이 약해진 섬유륜 밀고 돌출→신경근 압박

-흉추디스크는 드물다: 늑골이 잡고 있음

 

➁ 진단

-X선 촬영, 척수촬영술, EMG, CT, MRI

-하지직거상검사(SLR, straight leg raising test): 똑바로 누운 자세에서 다리를 올리면 좌골신경이 당겨짐, 통증이 다리로 방사

-정상: 거상각도 70° 이상

-HLD: 각도가 얼마 안 돼도 심한 통증

 

➂ 투약

-NSAID 항염증제제, 근육이완제, 마약성 진통제

-급성: 처음 48시간 냉찜질 이후 열요법

-급성통증 완화: 근력강화운동 실시

① 내과적 치료

ⓐ침상안정

-급성기 2~4일간 단단한 침요 위에서 안정

-다리 밑에 베개, 고관절, 슬관절 약간 굴곡, 좌골신경 이완 자세

-절대 복와위 금지

ⓑ자세

-반좌위: 추간판 후면의 간격 넓어짐, 전방요추굴곡 증진→ 긴장감소

ⓒ견인장치: 추간판공 넓혀줌

-경추디스크(HCD): Halter 견인

-요추디스크(HLD): Pelvic 견인

ⓓ물리치료기 보조기

-심부초음파, 온열, 습열치료, 척추지압요법사

-코르셋, 보조기 사용→증상 완화 시 제거 **3개월 이상 사용 X→근약화, 척추구조 퇴행

 

② 외과적 치료

-증상 4주 이상 지속, 신경근 기능장애 증상(하지마비, 방광장애, 괄약근마비)

ⓐ화학적 수핵용해술 chemouncleolysis

-단백분해효소 chymopapain: 추간판 내 주사, 돌출된 추간판 제거

ⓑ경피적 레이저 추간판 감압술 PLDD

-국소마취→형광 투시경으로 보며 가는 바늘 삽입→바늘 안에 설치된 광학섬유가 레이저 에너지 전달→탈출된 수핵 제거

ⓒ추간판 절제술: 내시경적 수술

-일반 수술보다 수술부위 외상 적고 피부통합성 보존

ⓓ척추후궁 절제술 Laminectomy

-척수 노출→탈출된 수핵 제거

ⓔ척추융합술 spinal fusion

-추골사이 뼈 이식, 새로운 뼈 자라서 두 추골 융합, 부동

-뼈: 장골, 비골, 장골능선에서 떼어서 사용

③ 간호: 통증

-등근육 완화→침상머리 20° 상승, 다리 약간 굴곡

-온습포 10~20분 동안 하루에 여러 차례 대줌

-진통제: 근육 경련 차단 / 근육이완제: 환자 안위 증진

-코르티코스테로이드: 염증성 반응 치료

 

 

●말초신경손상 설명

① 척골신경 손상 Ulna nerve

ⓐ 원인: 주관절 골절, 탈구, 신경 압박, 팔꿈치 압박

ⓑ 병태생리

-운동: 손가락 내, 외전, 손목척골 신전, 소지구융지, 제3, 4 충양근 지배

-감각: 제4, 5손가락 앞, 뒤쪽 지배

ⓒ 증상, 징후

-손목, 손가락 굴곡, 내전 장애, 제4, 5손가락 굴곡 장애, 엄지 내전 장애

-감각소실: 제5손가락 가장 심함, 제4손가락 내측 약함

-척골신경 완전 마비: 갈퀴손 claw hand

ⓓ 진단: ⑴갈퀴손(claw hand), ⑵프로망 징후

ⓔ 수술: 척골신경 절단 시 봉합술, 척골신경 압박 시 척골신경 이식

 

② 요골손상 Radial nerve

ⓐ 원인: 상완골 골절, 장시간 수술, 지혈대 압박, 목발로 인한 액와 압박

ⓑ 증상, 징후

-손목, 손가락, 팔꿈치, 엄지, 무지, 시지의 신전, 전박 회외 운동, 엄지 외전 불가능

-주관절의 굴곡제한, 손목 처짐, 손등 요골면, 후 전박의 감각소실

ⓒ 이식, 물리치료, 부목

 

③ 좌골신경 손상 Sciatic nerve

ⓐ 원인: ⑴총 비골신경, ⑵경골신경

-좌골신경: 분포 넓고 김→내, 외적 외상, 염증 많이 일으킴

-고관절 치환술 THR, 고관절 탈구, 골절로 발생

-출산 시 하지견인, 종양, 총상, 주사에 의한 손상

ⓑ 증상, 징후

-넙다리 뒤인대 마비(햄스트링): 슬관절 굴곡 안 됨, 하퇴 및 족부의 모든 근육마비 초래, 발목반사 소실

-좌골신경통: 추간판 파열, 요천부 골관절염

 

 

●파킨슨병 원인과 병태생리

-추체외로계 질환: 불수의적 움직임 장애→기저핵 basal ganglia, 도파민 < 아세틸콜린

-평균 나이: 58~62세, 65세 이상 인구의 약 2%

① 원인

-정확한 원인 밝혀내지 X, 바이러스, 혈관, 대사, 환경적 요인, 유전적 소인

-죽상경화성 파킨슨병: 기저신경절 허혈

-항정신병약물, 항고혈압제, 신경이완제, 마약

-독성물질: 일산화탄소, 물, 수은, 망간중독, 마그네슘, 메페리딘 유사 합성물 중독, 제초제, 살충제 중독

-특발성 파킨슨병: 임상에서 가장 흔함, 퇴행성 파킨슨병, 원인 모름, 유전+환경 복합적

-기타 뇌외상, 수두증, 저산소증

② 병태생리

-기저신경절 내부의 여러 곳에 퇴행성 변화

-흑색질무늬체 경로에 발생

-기저신경절에 제공되는 도파민, 억제성 신경전달물질의 고갈

-중뇌, 뇌 기저의 세포 사멸, 운동 조절하는 추체외로게 필수 구성요소들

-잠재의식 수준에서 자세, 수의적 운동 조절, 근육의 긴장상태, 유연성 제공

-도파민, 흥분성 아세틸콜린: 운동신경 움직임 조절, but, 서로 반대효과

 

 

● 파킨슨병 증상

잠행성, 아주 서서히 진행→발현시기 기억 못 함

초기증상: 미약한 떨림 노화일 수도 있음

TRAP: ⓐ Tremor 떨림, ⓑ Rigidity 경축, ⓒ Akinesia 운동불능증, ⓓ Positual instability 자세불안정

① Tremor 떨림

-초기증상 75%, 일측성: 약한 떨림, 약간 절름거림, 팔 흔들기 감소

-휴식 시 떨림 resting tremor, 환약제조양 떨림 pill-rolling tremor: 정서적 긴장, 피곤, 추위 노출 시 심해짐

-글쓰기 어려워짐, 글씨 작아짐, 들쑥날쑥, 단어 끝에서 질질 끔→차트에 필기 표본 만들어서 질병 경과, 투약 효과 모니터

-원발성 떨림 intention tremor: 의도적 운동 시 악화

-손상, 종양, 다발성 경화증, 뇌졸중으로 인한 2 차성 소뇌성 질환에서 발생

 

② Rigidity 경축

-수동적 운동에 대한 저항 증가: 근육 뻣뻣, 움직이기 위해 상당한 노력 요구

-톱니바퀴 경축 cogwheel rigidity

 

③ Akinesia 운동불능증

* 운동 완만, 서행증 bradykinesia

-능동적인 움직임 상실, 결손: 움직임, 운동 시작 어려움→ 변비, 순환장애, 욕창, 부동 관련 합병증

-체위 자주 변화 못 시킴, 똑바로 계속 앉아 있는 것처럼 보임

 

④ Positual instability 자세불안정

-자세고정, 평형유지, 서 있는 것 어려움, 걸음걸이 변화 보폭 좁아짐, 종종걸음, 발을 질질 끔

-가속보행: 움직임 시작이 어렵지만, 일단 시작하면 점점 빨라짐

-정상적 팔 운동 소실, 머리 앞 굽어짐, 어깨 웅크려짐, 척추전방 활같이, 팔 반쯤 구부림

 

⑤ 자율신경계 증상

-변비, 빈뇨, 배뇨지연, 요정체, 체위성 저혈압, 구음장애, 침 흘림, 과도한 발한

 

⑥ 기타

-전신허약감, 피로감, 섬세한 운동 어려움, 무표정한 얼굴, 저작과 연하의 어려움, 단조로운 톤, 이해하기 어려운 목소리의 변화

-기억력 상실, 문제해결의 어려움, 시야결손

-인지기능 정상, 50% 환자에서 우울증, 치매

 

 

● 파킨슨병 투약

① levodopa: BBB 통과 도파민 전구물질

carbidopa: 말초조직에서 레보도파가 도파민으로 바뀌는 것 막아 뇌에 더 많이 도달하게 함

-공복 시 흡수 잘됨, 오심 시 음식과 함께 섭취 가능

※ levodopa와 같이 섭취하면 안 되는 것

⑴ 알코올

⑵ 단백질: 일부 단백 아미노산 흡수 방해

⑶ 비타민 B6(pyridoxtine): 간에서 levodopa 전환 증가

※ 부작용과 금기

-소변 색깔 짙어짐, 변비 예방, 체위성 저혈압, 체위 변경 서서히

-증기목욕, 사우나, 온탕 피함

-녹내장, 중증협심증, 일시적 뇌허혈증, 흑색종 환자 투여 X

ⓐ sinemet: levodopa+carbidopa

ⓑ amantadine(Symmetrel): 글루타메이트(신경세포사멸) 길항제→초기단계 처방, 운동이상증 치료, 기분 완화

 

② 도파민 수용체 작용제

ⓒ Bromociptine(parlodel): levodopa 효과 증진, 프로락틴과 길항작용함

 

③ MAO inhibitor 모노아민 옥시다제 B 억제제

ⓓ selegiline: 뇌에서 도파민 비활성화 효소 억제, levodopa 치료시기 늦춤

-부작용: 기립 저혈압, 움직임 변화, 환각, 혼돈

 

④ COMT 억제제

ⓔ Tolcapone: 도파민 대사하는 COMT 억제(위에서 levodopa 대사)

-뇌에서 이용 가능한 levodopa 양 증가

-부작용: 짙은 소변색, 황달 등 간기능 손상, 간기능 검사 모니터

 

⑤ 항콜린성 제제

ⓕ Artane, Cogentin

-아세틸콜린 흥분효과 차단, 질병 초기, 더 이상 levodopa 복용할 수 없는 경우, 진전 치료에 매우 효과적

-부작용: 흐린 시야, 구강건조, 위장관운동 지연, 변비, 소변정체, 수명, 빈맥

 

●파킨슨병간호, 예후

① 간호

ⓐ 상해의 위험성

-운동프로그램: 근육강화, 유연성 증가, 근육 경축 예방, 완화

-근육 마사지, 스트레칭: 경축 감소

-걷기, 자전거, 수영, 정원 가꾸기: ROM 유지

-규칙적 체위변경, 바른 자세 유지 위해 머리, 목 후방으로 향하게 훈련, 자주 엎드림, 베개 없이 휴식

-보행훈련: 질질 끄는 걸음걸이, 전방으로 기울어진 자세 교정

-근관절 운동 하루 3번 시행

-levodopa 과잉 투여: 운동불능증 초래

ⓑ 자기 돌봄 결핍

-최대한 독립적이게 하도록 함

-보행 시 외상 예방 방법 교육: 넓은 보폭은 균형 유지, 보행 시 양손 허리 뒤에서 잡기는 척추 곧게 유지

-휴식: 베개 없이 딱딱한 침대에 누워있기, 엎드려 눕기

-보조기 사용: 운동 시 손상 예방, 지지

-휴식 시 심각한 진전: 앉아 있을 때 의자의 팔걸이 꽉 잡게 함

② 예후

-2차적 증상多, 자연스러운 움직임 상실, 점진적 운동능력 저하

-연하곤란→기도흡인, 영양실조 초래/ 전신적 쇠약→ 폐렴, 요로감염, 피부손상/ 결막염, 난독증, 불면증, 실금

-⑴동안회전 위기(oculogynic crisis), ⑵안검경련(blepharospasm)

-합병증: levodopa 부작용: 운동이상증, 체위성 저혈압, 쇠약, 운동불능증

 

 

●근위축축삭경화증 myotrophic lateral sclerosis

상하 운동신경원의 변성, 만성 진행성 신경학적 질환, 루게릭병

① 원인: 알 수 없음, 글루타메이트의 비정상 자가면역 반응/ 상염색체 우성 유전, 50대, 남성

② 병태생리: 진행성 퇴행성 질환, 운동신경 전달체계 점차적 파괴 O, 감각기능, 정신상태 침범 X

③ 증상, 징후

-하부운동신경원(LMN) 먼저 침범: 근육쇠약, 위축, 건반사 감소→ 상체> 하체 더 빨리 많이 손상

-상부운동신경원(UMN): 반사항진, 턱 간대성 경련, 혀의 근 섬유속연축, 바빈스키반사 양성

-점진적 말 더듬, 연하곤란, 마비는 피할 수 없음, 일반적 폐렴, 호흡기 부전으로 사망

④ 진단: 증상에 근거, 다른 질환과 감별/ 근전도 EMG: 근위축성 축삭경화증과 관계되는 근육의 신경장애, 연축, 부분 수축

⑤ 투약: Riluzole(Rillutek): CNS 글루타민산 연접?? 전에 유리되는 것 억제

⑥ 간호

ⓐ 비사용 증후군 위험

-피부상태 사정, 피부간호 제공, 수동적 ROM 2시간마다 제공

-양성 질소균형, 적절한 수분상태 유지, 감염증상 확인

-좋은 건강상태 유지, 영양 공급, 수면 증진, 활동과 휴식 적절히 유지, 근육쇠약 경련 완화: 물리치료

ⓑ 비효과적 호흡양상

-호흡양상, 산소포화도 확인

-기도 분비물 배출: 2시간마다 체위변경, 침상머리 30도 상승 후 산소 공급, 정규적 체온, 폐음 측정

ⓒ 자기 돌봄 결핍

-항상 상체를 세운 자세

-쉽게 삼키기 위해 턱을 가슴에 붙인 자세, 식사 시 흡인장비 준비

-인지능력 온전하게 유지, 환자 불명확한 미래, 현실에 대해 심각한 공포, 불안 경험

-결국 환자가 사망할 것이라는 사실로 인해 환자와 환자가족이 겪게 될 슬픔 예상하고 도와주기

 

●MG 설명 중증근무력증

신경근접합부에 발생, 만성질환/ 수의근의 허약감, 피로감

여성 20~30세, 남성 60~70세

① 원인: 아세틸콜린 수용체 파괴하는 자가면역반응, 수용체 항체가 아세틸콜린 수용체 침범, 신경근 접합부위 아세틸콜린 수용체 수 감소

80% 이상: 흉선증식, 10% 이상: 흉선종양

② 병태생리: 효율적인 근수축: 시냅스 후막에서 활동전압 생성하는 아세틸콜린 양에 달려있음

③ 증상

-환자 80% 이상: 초기 검진 복시, 안검하수

-근력: 활동 후 근력 약화 절정, 일반적으로 휴식 취하면 회복됨

-얼굴 움직임, 표정 짓기 어려워짐, 음식 저작, 삼키는 것 힘듦

-진행되며 목, 사지의 근육 침범, 어깨, 엉덩이 근위부 근육이 원위부 근육에 비해 10배 정도 더 많이 침범

-팔, 손의 근육 심약: 자가간호활동 시 뚜렷함/ 감각, 심부근반사 소실 없음

 

 

● 중증근무력증 합병증

ⓐ 근무력성 위기: 악화요인: 상기도 감염, 정서적 스트레스, 임신, 생리, 2 차성 질환, 외상, 극한의 기후, 저칼륨혈증

ⓑ 아세틸콜린성 위기(ach↑): 내 늑간근, 횡격막 근육 심각하게 허약: 중증근무력증 위기 발생

→감염, 수술, 정서적 스트레스, 부적절한 약물 과다사용으로 급격히 근무력감 악화→기관 내 삽관, 인공호흡 필요

 

 

● huntington’s disease chorea 만성 진행성 무도병 설명

추체외로계 질환, B.G 파괴, A <D(도파민)

① 원인: 진행성 퇴행성 질환

② 유전: 4번 상염색체 장애, 우성유전 양쪽부모 질병 시 자녀 유전 확률 50%

③ 병태생리: 기저신경절 미상핵, 피가 내 세포파괴/ 아세틸콜린, GABA 결핍

④ 증상, 징후

-전두엽 위축으로 치매 증상, 불수의적 움직임

-인격변화 초기 증상: 심한 우울증, 집중력 감소, 기억상실, 정서적 불안정, 충동성

-치매 증상: 지남력 상실, 혼동, 자가간호 어려워짐

-얼굴, 사지, 몸통 비틀림, 뒤틀림/ 걸음걸이 황폐→ 이동 불가능

-언어, 저작, 연하 관련 얼굴움직임→ 말이 느려지거나 머뭇거림/ 흡입, 질식의 위험

-10~20년 뒤 사망: 흡인성 폐렴, 감염, 낙상으로 사망

⑤ 진단: 혈액, 양수 DNA 분석 99% 정확성

⑥ 투약: 증상완화가 목적, 항정신병약물(phenothiazine): 도파민 수용체 차단에 효과적, 항우울제, 항무도병제

⑦ 간호

ⓐ흡인위험: 머리지지 앉은 자세, 걸쭉한 음식, 으깬 감자

ⓑ영양불균형: 상당히 많은 에너지 소모→하루 4,000~5,000kcal 섭취, 무도성 움직임을 음식 섭취 거부로 해석 X,

우유는 분비물 끈적이게 하니 피하고 구강간호제공

ⓒ언어적 의사소통 장애: 환자가 반응이 없어도 눈 맞추기, 접촉하기, 환자에게 직접 말하기 시도

 

● 다발성 경화증 병태생리, 원인, 증상

만성 퇴행성 신경근 질환

주로 20~40대, 여자> 남자, 추운 북쪽지역

① 원인: 환경적 촉발요인(바이러스, 박테리아 감염, 유전적 민감성), 유전됨

재발 촉진요인: 감염, 신체적 손상, 정서적 스트레스, 과도한 피로, 임신, 불량한 건강상태

② 병태생리

-중추신경계 만성염증, 수초파괴, 반흔조직 형성

-유전적 민감한 개인이 바이러스 노출→감작된 T cell CNS 이동→BBB 파괴→항원-항체반응 연속→염증반응 활성화→축삭 탈수초화

-질병초기: CNS 수초 침범, 축삭은 영향 X→신경 전달 O, 허약감 같은 현저한 기능손상 호소, 수초는 재생가능→증상 사라지고 상태 호전

-질병 진행: 수초파괴, 축삭 침범→수초 신경교 상흔조직 대체, CNS 여러 부분 단단한 흉터조직 형성, 수초 없어서 신경전달 느림,

신경축삭 파괴: 모든 자극 전달 차단, 영구적 기능상실

-염증성 수초탈락: 뇌, 척수 어느 곳에서 발생 가능, 광범위한 증상, 징후 야기

③ 증상, 징후

-초기 증상: 흐린 시야, 복시, 적록색맹, 피로감

-감각장애: 무감각, 저린 감, 지각이상, 암점으로 인한 실명, 흐린 시야, 현기증, 이명, 청력 감소, 만성 신경병적 통증

-흉부 하부, 복부: 신경근 통증

-목 구부릴 때 전기쇼크 같은 감각: 척수 아래로 퍼져나가는 듯한 레미떼 징후

-삼차신경통

-소뇌증상: 후기에 나타남, 경련성 마비, 조정력 상실, 운동실조증

-Intention tremor: 의도적 행동 시, 상지 떨림 증상

-일반적 사망: 부동 기인 폐렴, 감염성 합병증

 

 

● 치료와 간호

①투약

ⓐ 스테로이드 제제

-수초탈락부위 부종, 급성 염증 감소, 병의 급격한 악화 치료

-근본적 병 치료 X, 장기간 투여: 당뇨, 골다공증, 백내장

ⓑ 면역조절제

interferon β-1b(Betaseron), interferon β-1a(Avonex), copaxone, tysabri

-부작용: 우울, 자살충동, 혈소판감소증, 백혈구감소

ⓒ 면역억제제: ⑴Imuran ⑵Cytoxan

ⓓ 항경련제: 경련조절, 항우울제: 만성 통증증후군 치료

ⓔ 글루타믹산 길항제: amantadine(symmetrel)

ⓕ 항콜린성제제: 방광증상 치료

②영양관리

-영양과다: 체중과다, 우울증으로 더 많이 먹음

-영양부족: 근육강도, 떨림, 허약감 등 신체적 변화, 연하곤란

③간호

-피로: 활동에 우선순위, 가능한 아침에 활동, 통증은 피로 증가, 너무 뜨겁거나 찬물로 샤워 금지

-자기 돌봄 결핍: 간헐적 도뇨, 크레데기법/ 요로계 감염 줄임→ 하루 3,000ml 수분 섭취, 방광훈련 프로그램

 

●알츠하이머 원인과 병태생리

원인	ⓐ 연령의 증가: 정상보다 빨리 일어나는 노화과정, 치매 60~80% 차지, 낮은 사회경제적, 교육적 수준, 의료기관 접근성 결여 여성 평균 수명 길어서 여성이 더 많음 ⓑ 외인성 독소: 신장투석 환자 알루미늄 ⓒ 유전적 요인: 아밀로이드 β 단백 과다생성, 염색체 14, 19, 21/ 21 장애 다운증후군 20세 전후 ⓓ 아밀로이드: 혈관에서 관찰되는 울퉁불퉁한 단백질, 혈관, 신경원 폐쇄, 환자 뇌에 반점 형성
병태 생리	ⓐ 신경반 neuritic plaque: 아밀로이드 β 단백질 포함, 퇴행된 축삭, 수상돌기 말단이 뭉친 것 ⓑ 신경섬유 덩어리: 기억과 학습 조절하는 해마, 뇌 피질 영역에 있는 비정상적 신경원의 세포질 →둘 다 인지적 장애 없는 뇌에서도 발견, 알츠하이머에서 더 많이 발견 ⓒ 아세틸콜린 부족: 기억, 학습 문제 ⓓ 타우단백질: 변성→엉겨서 신경섬유덩어리 형성 ⓔ 세로토닌, 노르에피네프린 상실 ⓕ 뇌조직 위축, 소실 심해지면 뇌실 커짐, 해마(단기 기억 상실, 쉽고 익숙한 과업수행X), 전두엽, 측두엽의 뇌피질

 

 

●알츠하이머 증상, 징후 1~3단계

5~20년 서서히 진행, 정확한 발병 시기 모름

1단계	-1~3년, 초기증상: 기억장애 -판단력, 문제해결 능력 저하, 작업수행 서투름 -새로운 도전에 적응하는 능력 저하, 불안정, 의심 많아짐, 무관심, 흥분, 발성곤란, 이상한 행동
2단계	-2~10년, 언어장애 -단어 사용 적절치 못함, 둘러대며 말함 -자연스러운 대화 결여, 착어증(paraphia), 글로 의사소통 장애(dysgraphia), 실인증(agnosia) -위생관념 무시, 부적절한 식사습관, 배변 배뇨 능력 퇴행 -장기기억 회상X: 가족, 친구 못 알아봄, 공격적, 배회
3단계	-8~12년, 심한 지적 기능 장애, 혼돈, 의사소통+일상생활 수행 능력 상실 -강직, 굴곡자세, 요+변실금

 

●알츠하이머의 협동적 관리

투약	① 인지기능, 기억력: 경증, 중증도 치매 치료 아세틸콜린에스테라제 억제제 Tacrine(Cognex) , donepezil(Aricpet), rivastingmine(Exelon) → 간기능 사정, 간효소 수치 4배 상승 시 용량 감소, 5배 도달 시 중단, 부작용 어지러움증 ② N-methyle-D-aspartate(NMDA) 수용체 차단제 - memantine(Namenda): 뉴런 죽는 것 늦춤, 중증상태 증상 일시적 지연 ③ 보완대체 요법: huperzine A-아세틸콜린에스테라제 억제제, coenzyme 10: 항산화제 역할
간호	목표: 가능한 한 오래 기능 유지, 손상 최소화 환경 마련, 개인적 간호요구 충족, 인간적 품위 유지 -식사 적은 양 자주 공급, 식간 음료수 제공, 손으로 먹을 수 있는 음식 제공, 진한 액체, 영양액 -식사 중 TV 끄고, 낮은 조명, 음악, 자연적인 소리 제공 -질병 말기 부동, 식이, 수분섭취 감소로 변비 -간호하는 의료진 연속성 유지, 간단하게 설명 반복, 불안감소 -스스로 구강간호 불가, 연하곤란으로 음식 입안 잔류로 인한 충치 등 치아문제

 

●뇌전증 발작 분류, 증상 징후

 

① 부분발작 Focal, partial seizure

ⓐ 단순 부분발작 simple partial seizure

-초점성 운동 발작(focal motor seizure), 초점성 감각 발작(focal sensory seizure), 잭슨발작(Jacksonian seizure)

-대뇌의 일부분, 한 부분

-일차성 피질 영역과 관련된 증상 발현 형태

ⓑ 복합 부분발작 complex partial seizure

-정신운동성 뇌전증 psychomotor epilepsy, 측두엽 간질(temporal seizure)

-여러 가지 행동, 정서, 인지기능 증상 동반

-발작 후 기억상실, 의식소실

-발작 전 자동증 automatism: 발작 전 본인이 기억하지 못하는 상태→ 불수의적인 행동 나타남

예) 옷을 손가락으로 잡아당김, 물건을 서투르게 다룸, 길거리 헤맴

이상한 것을 봄, 냄새, 현기증→ 기시감 deja vu

 

② 전신발작 generalized seizure

-뇌의 전체, 양측 반구에서 대칭적, 동시 발작, 의식소실 경험

ⓐ 강직-간대 발작 tonic-clonic seizure, 대발작 grandmal

-성인에게 흔함

-특징적 증상: 경고증상 aura→불쾌하고 모호한 느낌, 금속 맛, 고무 타는 냄새, 밝은 빛 보이는 비정상적 증상

-강직시기 tonic: 사지 근육 경직, 강직→의식 소실 10~20초

-간대성 시기 clonic: 30~40초 동안 근육의 율동적 경련/청색증, 침 흘림, 혀 깨물 수 있음, 실금

ⓑ 결신 발작 absence seizure, 소발작 petit mal seizure

-주로 소아, 어린이/ 청년기에도 지속

-갑작스러운 의식소실(전구증상 X): 5~10초 이내 발생→말하기, 먹기, 걷기 운동 활동의 일시적 정지

-근긴장성 유지: 넘어지지 않음

-과호흡상태 시 발생

ⓒ 근간대 발작 myoclonic seizure

-몇 초 동안 사지 근육 경직, 견련 O, 한 번 ~여러 번

ⓓ 강직발작 tonic seizure

-몸의 근육 수축, 의식소실 동반, 발작 시 쓰러지며 머리 손상 O

ⓔ 간대발작 clonic seizure

-팔, 다리, 전신의 근육 수축-이완 반복적, 강직발작이 먼저 일어나지 않는 형태

ⓕ 무긴장 발작 atonic seizure, 무정위 발작 astatic seizure, 적하발작 drop attack

-갑자기 몇 초~근육 긴장 소실: 넘어짐, 물건 떨어뜨림, 머리 끄덕임, 고개 숙임→ 두부 외상 후 올 수 있음: 헬멧 착용

-레녹스-가스토 증후군에서 발생 가능

 

●뇌전증 발작 간호, 관리

① 진단

ⓐ 뇌파검사 EEG: 뇌전증의 유형, 발작

ⓑ 자기 뇌파검사 magneto encephalography: 뇌 전기적 활동 구역별로 보여줌

 

② 투약

-치료의 원칙: 발작 통제, 독성 나타나기 전까지 한 번에 한 가지 약물 선택

-약물의 혈중 농도 유지, 최고 효과 발현: 규칙적 시간 투여, 부작용 관찰

-선택 약물 효과 없는 경우: 용량 증가, 다른 약물로 변경

ⓐ phenytonic(Dilantin), Carbamazepine(Tegreyol), phenobarbital: 소발작 사용

ⓑ felbamate(Felbatol): 다른 약물로 조절 안 되는 경우/ 부작용: 재생불량성 빈혈, 간독성

ⓒ 엑스코프리(세포바베이트)

* 항경련제

-부작용: 복시, 졸림, 운동실조증, 기면, 피부홍조, 잇몸출혈, 혈액질환, 간, 콩팥 독성

-phenytoin: 아동, 젊은 사람에게 잇몸 출혈, 잇몸 증식

③ 수술

-발작 유발점 제거: 항경련제 사용으로 효과 없거나, 삶의 질이 저하된 환자

-발작 억제: 뇌에 전극 이식하여 낮은 수준의 전류로 자극

④ 간호

ⓐ 비효과적 기도 청결의 위험

-1순위: 기도유지→측위, 입을 억지로 벌리려고 하지 않음, 처방에 의한 산소공급

ⓑ 불안: 안전한 일상 활동에 대해 설명하고 자조모임 정보제공

ⓒ 지식결핍: 발작예방에 초점

-적절한 휴식과 수면, 생활스트레스 관리, 정상적인 일상생활, 식이, 운동 권장, 심한 에너지 소모, 정서적 과잉 자극, 알코올 섭취 X

-알코올: 발작의 역치 더 낮춤

-환자가족의 치료에 대한 협조: 처방 약물 지속적 복용격려

-뇌전증: 조절가능→ 어린이 학교 중단, 성인 일 중단 필요 X

 

●삼차신경통 Trigeminal neuralgia

 

-Tic-douloureux(painful twitch)/ 제5번 뇌신경 장애

-안신경가지, 상악신경 가지(maxillary), 하악신경 가지(mandibular)

-3가지 가지 중 하나 이상의 신경가지에 견디기 어려운 반복적인 발작적 통증(찌르는 듯한 통증)

① 원인

-명확X, 삼차신경의 혈관압박, 탈수화

-치아, 턱의 손상, 감염, 동맥류, 종양으로 인한 삼차신경의 압박

-중장년층(50대 이상), 여성, 다발성 경화증 있는 자

② 병태생리

-뇌교에서 시작, 뇌신경 중에서 가장 큰 신경, 운동+감각신경

-통증: 상악+하악 신경 가지에 영향/시신경가지 영향 드묾

-특정한 유발점(trigger point), 최소한의 자극으로 통증유발→신경가지 말단 자극으로 발작 유발

③ 증상, 징후

-어느 한쪽 안면부(눈 아래쪽)에 국한: 타는 듯한, 칼로 베는 듯한 통증/간헐적 주기/갑자기/발작성

-수초~수분 동안 지속 후 자연적으로 소실, 하루 수회씩 수십 번 반복적

-통정 피하기 위해 개인위생 소홀히 함, 스스로 사회적 고립, 말하는 동안에도 얼굴 움직이려 하지 않음

④ 진단

-CT, MRI, EMG, CSF, 혈관조영술→다발성 경화증, 혈관의 비정상적 변화로 인한 통증과 구별

-통증유발 원인, 특성: 자극 피하기 위해 얼굴 만지거나 씻으려 하지 않음, 음식 섭취상태, 치아위생상태 평가

⑤ 투약

ⓐ 항경련제: 신경말단에서 흥분의 전달 감소 phenytonic(Dilantin), Carbamazepine(Tegreyol), phenobarbital

-Carbamazepine(Tegreyol) : 식사와 같이 복용, 오심, 현기증, 재생불량성 빈혈 모니터

-장기 복용: 골수기능 억제→ 주기적 전혈검사 실시

ⓑ 진정제 Baclofen(Lioresal): 단독으로 사용, 항경련제와 함께 사용

-마약성 진통제: 별 효과 없음

⑥ 수술

ⓐ신경차단술

-약물요법 효과 없는 경우: 삼차신경 가지에 주사침 삽입, 알코올, 페놀 주입/ 보통 6~16개월까지 통증 조절 효과 O

ⓑ 삼차신경근 절단술 rhizotomy

-경피적 고주파: 난원공→뇌교 옆의 삼차신경통 통로에 바늘 삽입→고주파 전류로 삼차신경근 소작/장기간 통증 완화/입원기간 짧음/OPD 시행/ 다양한 연령층 사용 가능, 촉각, 각막반사 보존

-글리세롤: 고주파보다 신경 손상이 적고, 통증조절효과 비슷, 효과적, 통증 재발됨

ⓒ미세혈관 감압술 MVD, microvascular decompression

-가장 보편적으로 사용

-신경기시부 누르고 있는 혈관 위치 교정

-감각장애 초래 X, 통증 완화 but, 수술 후 1년 이내 환자의 47% 통증 재발

ⓓ 감마나이프 방사선 수술

-가장 최근에 이용함: 고화질 영상술로 정확한 위치 파악→ 삼차신경 근위부에 방사선 조사, 수술의 시도 후 통증 지속 시 사용

⑦ 간호

ⓐ 급성 통증

-예방적인 통증 완화 중재: 식후 구강함수제로 입안 헹굼, 통증 없는 동안 개인위생 수행, 실온의 음식과 음료 섭취, 건축으로 음식 씹기, 부드러운 음식, 일상생활 유지 권장, 약물 정확하게 투여

ⓑ 영양불균형: 신체 요구량보다 적음

공포감으로 음식섭취 기피→음식: 쉽게 빨리 씹을 수 있는 것으로 준비: 유동식, 반고형식, 음료수(너무 뜨겁거나 차지 않게), 소량씩 자주 공급, 경장영양 고려

ⓒ 자기 돌봄 결핍

-각 신경가지의 운동 및 감각장애 평가

-수술로 감각장애 초래: 통증지각 X→눈 비비지 않게 교육, 눈의 자극, 충혈 사정, 인공눈물

-상악, 하악신경가지 제거술: 구강에 화상 가능

-음식 씹을 때 구강점막 깨물지 않도록, 건축으로 씹기, 6개월마다 정규적 치과 방문으로 충치예방

ⓓ 지식부족

-약물 혈중농도 유지: 정해진 시간에 처방된 야굴 복용

-통증 심각한 수준에 도달하기 전에 진통제 복용 시 효과적

-칼로리 없는 식사 피함

-부드러운 면봉으로 구강청결

 

●안면마비 Bell’s palsy

 

-얼굴 근육 지배하는 7번 신경 운동가지 영향으로 마비 초래

-20~60세 연령층, 연령 증가에 발병 증가, 임신 중인 여성에서 호발

① 원인: 혈관성 허혈, 단순포진, 대상포진 같은 바이러스성 질환, 자가면역질환, 안면의 일측성 마비

② 병태생리

-중추형: UMN 마비, 부전마비

-말초형: 안면하선염, 두 개네 출혈, 두 개 골절, 종양, 유양돌기염, 유양돌기수술

③ 증상, 징후

-귀 뒤 부위 불편감~ 외이의 단순포진성 수포(herpes simple virus)

-몇 시간 내에 얼굴 한쪽 편에 완전한 마비 초래

-마비된 근육: 힘이 없고 이완

-눈썹 올리거나 눈 감을 때: 안구 위로 올라감, 안검 닫히지 않음, 입이 처짐, 비구순 주름 펴짐

-미소 짓기, 안면근육 올려 치아 보이게 할 수 없음, 침 흘러내림

-침범받은 쪽 눈에서 눈물, 입으로 휘파람 불지 못함, 먹는데 어려움

-침범받은 쪽 앞 2/3 미각상실

but, 중추성 안면마비: 이마에 주름 만들 수 있고, 눈 감을 수 있음

④ 진단: 특정한 진단 검사, 치료법 없음

⑤ 투약 및 수술

-안면근육: 안면 삼각건(facial sling), 반창고 사용해서 지지

-눈: 안경착용, 밤에 안대, 인공눈물, 눈을 부드럽게 감겨줌

-근육마사지, 연식, 이환된 쪽 천천히 씹게 함, 뜨거운 음식 피함

-회복: 이마에 주름 짓게 함, 눈 감기, 입 부풀리기, 휘파람 불기 1일, 3~4회, 5분

 

 

● 갈랭-바레 증후군

 

① 원인과 역학

-다양한 수준의 근쇠약, 마비가 특징인 급성 염증성 탈수초성 질환

-소화기, 호흡기계 바이러스, 세균성 감염 앓은 이후 발생: Campylobacter jejuni 세균

-수술, 장기이식, 예방접종, 인체 면역결핍 바이러스 감염, 호지킨 병

② 병태생리

-말초신경의 축삭을 덮고 있는 수포의 파괴

-탈수초화: 체액성, 세포중재성 면역반응으로

-신경축삭 보통 보존, 회복 가능

-70~80대 호발

③ 증상과 징후

-근육, 감각, 뇌신경에 이환, 대부분 대칭적으로 하지 근약화

-마비: 하지에서 시작, 흉부 포함 상지로 진행, 얼굴까지 침범→10~14일 사이 양측성

ⓐ 호흡

-전체 운동마비: 양 하지의 이완성 마비, 횡격막+늑간 지배 신경의 탈수초화→호흡근 쇠약상태→호흡곤란 초래

-호흡곤란, 자율신경기능부전, 패혈증, 폐색전

ⓑ 감각

-핀으로 찌르는 듯한 감각, 무감각, 과잉감각, 약 25% 통증, 5번째 뇌신경 침범

ⓒ 자율신경계 이상: 부정맥, 혈압 불안정, 맥박 이상, 홍조, 식은땀, 배뇨장애, 마비성 장폐색

-의식, 각성, 지적 능력에 영향을 미치지 않음

ⓓ 회복기: 6개월 ~ 1년 넘게 지속 가능, 신경의 재수초화, 65~80% 완전 회복, 5~10% 심각한 장애

④ 진단

-최근의 바이러스, 세균성 감염의 병력

ⓐ CSF: 단백질의 증가/ⓑ EMG: 신경전도 감소

⑤ 투약

ⓐ 자가면역성 염증반응 억제: 스테로이드 제제

ⓑ 혈장교환법 plasmapheresis

-첫 1주~2주 사이 혈장 내 말초신경 마이엘린 항체 수준에 직접 영향→순환하는 항체 수준 감소

ⓒ IVIG

-안전, 즉각적 사용 가능 / ARF가 합병증

⑥ 간호

ⓐ 통증

-비약물적: 온열요법, 이완요법, 마사지

-약물적: 진통제 정규적 투여, 호흡억압 등 부작용 관찰

ⓑ 비효과적 호흡양상

-호흡기계 기능부전, 감염상태→ 폐활량 감소, 산-염기 불균형, 10~30% 인공호흡기 사용 필요

-장기간 기계 환기 필요시 기관절개술

-합병증: 무기폐, 폐렴

ⓒ 신체기동성 장애

-부동 합병증 예방: 최소 2회/일 이상 PROM

-DVT 예방: ROM, 체위변경, 항응고제, 탄력스타킹, 수분공급

-욕창 예방, 안면 마비 환자의 각막 손상, 녹내장 예방: 자주 인공눈물 사용, 밤에 안연고로 축축함 유지

ⓓ 불안과 두려움

-일반적으로 예후가 좋음 설명, 면회객 격려로 고립감 감소