신경계 건강 문제와 간호 [ 성인간호학] - 5

신경계 건강 문제와 간호 무의식 환자 간호진단과 중재

간호진단:비효과적 기도청결/흡인의 위험

[간호중재]

∙무의식환자에게 가장 중요한 것:적절한 기도유지 및 호흡능력을 확보하는 것
∙의식이 저하되면 후두개와 혀가 이완되고 구토반사나 기침반사가 상실되거나 억제되기 때문에 토물이나 비강인두 분비물이 기도로 흡인될 위험성이 높다. 따라서 구강에 인공기도를 삽입하는 것이 좋고 필요하다면 기관 내 삽관이나 인공호흡기를 적용한다.
∙무의식이 장기화 된다면 기관절개술을 실시하여 적절한 환기가 유지될 수 있도록 한다.
∙급성기 : 폐음 1~2시간 간격으로 사정
∙동맥혈가스분압이나 산소포화도를 확인하고 필요 시 마다 흡인하며 1회 흡인은 10초 이내로 하여 두 개 내압상승의 위험성을 줄인다.
∙무의식환자의 코는 막히기 쉬우므로 호흡장애가 없도록 청결하고 부드럽게 유지한다.
∙척수손상을 입지 않았다면 측위를 취해주며 얼굴을 옆으로 돌리고 침상머리를 30 정도 높여 기도로 흡인이 되거나 혀가 뒤로 넘어가는 일이 없도록 한다.
∙한 쪽 폐에 분비물이 고이지 않도록 측위로 자세를 자주 변경해주어야 하며 뇌졸중으로 인한 편마비환자는 30분 이상마비된 쪽으로 눕지 않게 한다.
∙인두반사가 소실되면 음식물을 삼킬 수 없으며 그 결과 흡인성폐렴이 올 수 있는데, 이는 무의식환자를 죽음에 이르게 하는 흔한 원인이 된다.

간호진단:자기 돌봄 결핍(목욕/옷 입기/음식섭취/용변자기 돌봄 결핍)

[간호중재]

∙무의식환자는 자기 돌봄 요구를 해결할 수 없고 자신의 모든 일상활동을 돌봄 제공자에게 의존하는 상태
∙피부상태를 유지하며 머리는 잘 빗어주고 긴 머리는 양쪽으로 땋아서 편하게 해 줌.
∙환자상태에 따라 침상목욕이 필요
∙위생상태는 합병증 예방을 위해 매우 중 요함.
∙의식이 돌아오는 대로 차츰 스스로 일상활동을 할 수 있도록 하며 간호사는 환자를 지지하고 격려하며 감독해주어야 함.
∙환자가 자기 돌봄에 참여하는 것은 재활의 중요한 부분이며 개인 위 생활동에는 목욕, 머리 감기, 구강간호, 눈간호, 손톱간호가 포함
∙무의식환자들은 구강호흡을 하기 때문에 구강이 쉽게 건조하고 점액이 고착되기 쉬우므로 구강을 자주 관찰하고 청결하게 유지해야 함.
∙구강청결이 유지되지 않으면 침샘염이 발생할 수 있으므로 하루에 적어도 3회 구강간호를 시행
∙구강점막에는 흡수성연고로 조직을 부드럽게 유지하며 입술은 윤활제를 발라 마르거나 갈라지지 않게 함.
∙무의식상태가 오랫동안지속되는 환자는 입천장에 분비물이 말라서 붙어있거나 분비물이 떨어져 흡인의 위험이 될 수 있기 때문에 입안을 잘 관찰해야 하며 가습기를 적용하면 이를 방지하는데 도움이 됨.
∙의치를 하고 있는 경우에는 제거하여 적절한 곳에 보관
∙기관 내 삽관의 경우입과 입술주위에 궤양이 발생하지 않도록 자주관찰

간호진단:피부통합성장애의 위험

[간호중재]

∙의식 수준이 변화된 환자는 피부손상이 발생하기 쉬움.
∙초조하고 불안한 환자는 우발적으로 피부가 벗겨지고 타박상이 생길 수도 있음.
∙뼈돌출부위, 회음부와 둔부의 피부를 집중적으로 사정
∙장기간의 압박은 순환을 감소시키고 피부를 허혈과 괴사에 이르게 하므로 피부의 압력을 줄이기 위해 2시간마다 체위를 변경
∙환자가 체위변경이나 침대밖으로 나올 때마찰과 응전력으로 인한 피부손상을 방지하도록 함.
∙피부와 점막은 혈액공급이 원활하지 않고 나이 든 환자에서는 피부조직의 변화가 크기 때문에 주의 깊게 관찰
∙피부는 장이나 방광, 기도의 오염물로부터 청결히 해야 함.
∙피부표면에 있는 세균의 수를 줄이기 위해 따뜻한 비눗물로 철저히 목욕시키고 만약피부가 건조한 경우에는 보습용 비누를 사용하고 과도한 수분은 제거하되 피부건조를 예방하기 위해 보습제를 발라줌.
∙등과 압박받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환을 자극하고 욕창을 예방
∙침요는 건조하게 유지하고 주름지지 않도록 팽팽히 유지
∙오랜 기간 동안침상안정을 취하는 환자나 피부손상이 있는 환자들은 압력을 줄일 수 있도록 고안된 특수침대를 사용
∙적절한 영양과 수분공급은 피부통합성을 유지하는 데 도움이 됨.
∙간호사는 겨드랑이와 말초부위, 유방밑과 같이 피부가 접히는 곳에 수분이 남아있으므로 특별히 관심을 기울임. 이런 부위는 특히 피부손상과 감염에 취약함.

간호진단:안구건조의 위험

[간호중재]

∙기질적 원인에 의한 무의식인 경우 각막반사가 소실되므로 먼지나이물질로 인해 각막이 손상을 받아 각막염이나 각막궤양이 되지 않도록 주의
∙완전히 눈을 감지 못하기 때문에 눈의 분비물이 감소되어 각막이 매우 건조된 상태이므로 적절한 방법으로 보호해야 함.
∙눈의 자극이나 염증증상을 자주 고 나찰하고 생리식염수로 씻어주며 인공눈물을 2시간마다 점적한다.
∙뇌수술 후 흔히 안와 주변의 부종이 발생할 수 있는데 찬물찜질이 도움이 되지만 이때찬물이 각막에 닿지 않도록 주의함.
∙눈이 감기지 않으면 안대로 덮어주어 각막염이나 실명을 예방함.

 

 

간호진단:영양불균형:신체요구량 보다 적음

[간호중재]

∙무의식환자는 연하장애가 있어서 영양요구의 균형을 계속적으로 맞추는 것이 어려움.
∙적당한 영양섭취는 감염을 예방하고조직통합성을 보호하는데 필수적
∙병원에 입원해서 첫 24~48시간 동안정맥주입을 통해서 영양의 균형을 유지하지만 무의식상태가 지속되거나 혈관이 좋지 않아 정맥주입이 어려운 경우 비위관을 삽입
∙비위관은 단기간의 영양공급을 위한 방법이므로 장기간의 영양지원이 필요하다면 위루술을 고려함.
∙비위관영양의 양과 칼로리는 환자에 따라 의사가 결정하나 성인의 경우하루 2,500~3,000 Kcal의 유동식을 2~3시간마다 100~300mL 주입하고 비타민과 단백질을 충분히 포함시킴.
∙비위관은 한쪽비강에 5일 이상두지 않으며 식사시마다 30mL의 물을 주입하여관의 막힘을 예방함.
∙의식이 돌아오고 구역반사가 나타나면 침상에서 물이나 얼음조각을 삼키는지 검사
∙환자는 반좌위를 취하고 흡인기구를옆에준비함.
∙침상검사에서 잘 삼키지 못하면 보다 전문적인 검사를 의뢰함.
∙잘 삼키면 점차 공급량을 증가시키면서 충분히 삼킬 수 있을 때비위관을 제거함.
∙영양결핍을 방지하기 위해 낮에는 구강으로, 밤에는 비위관으로 영양을 공급하기도 함.
∙간호사는 정확한 사정이 이루어질 수 있도록 환자의 음식과 수분의 섭취량을 기록하고 환자의 영양상태를 모니터 하기 위해 체중을 측정
∙얼굴의 감각이상실 된 환자는 음식이나 약물을 입안에 물고 있을 수 있고 이는 질식이나 흡인의 원인이 될 수 있음.
∙간호사는 식사와 약투여 후주의 깊게 환자의 입안을 확인하고 입안에 남아있는 물질을 제거함.

간호진단:배뇨장애

[간호중재]

∙무의식환자는 일반적으로 실금이 있으며 실금은 욕창을 악화시킬 수 있음.
∙도뇨관을 요로감염의 주원인이므로 장기간관리를 위해서 유치도뇨는 피해야 하나 유치도뇨관을 삽입한 경우 요도구의 변화, 체온상승과 혼탁뇨가 있는지 관찰함.
∙심혈관계가 안정되고 이뇨, 패혈증이 없다면 도뇨관을 제거할 수 있으며 제거 후배뇨상태와 방광팽만을 주기적으로 관찰함.
∙수의적으로 배뇨를 조절할 수 없는 경우 남자는 콘돔배뇨관, 여자는 흡수성패드를 대줄 수 있음.
∙의식이 돌아오는 대로 방광훈련프로그램을 시작

간호진단:변비

[간호중재]

∙의식 수준이 저하된 환자가 침상안정을 하면 변비나 분변매복의 위험이 커지므로 복부 둘레를 재거나 장음으로 복부팽만을 사정함.
∙감염, 항생제, 고삼투성용액을 사용하면 설사의 위험이 있으나, 자주 무른 변을 보는 것은 분변매복의 증상일 수도 있음.
∙부동상태와 섬유성식이의 부족으로 변비가 초래될 수 있으므로 장운동의 양상과 횟수를 관찰하고 분변매복을 사정하기 위해 직장검사를 시행
∙관장은 두 개 내압을 상승시킬 수 있으므로 일반적으로 권하지 않으며 필요하다면 글리세린좌약을 사용
∙변비를 예방하기 위해 변완화제, 장관영 양이나 식이에 섬유소를 추가한 식이와 추가적 인수분 섭취증가와 같은 방법을 사용
∙완화제나좌약도변비치료를 위해 사용하는데 관장은 정상적인 배설양상을 방해할 수 있으므로 마지막에 사용
∙간호사는 아침식사 후환자의 평상시 배변시간에 맞추어 환자에게 변기를 제공하고변비가 의심되면 분변매복을 확인하고, 필요하다면 완화제와 좌약을 사용
∙환자의 장기능에 관한 간호사간의 의사소통은 매우 중요
∙간호사는 환자의 배설을 돕기 위한 시기적 절한 배변중애의 필요성을 판단할 수 있도록 배변의 시간, 양, 변의 굳기를 세심하게 기록

간호진단:신체기동성장애

[간호중재]

∙무의식환자의 자세와 운동은 항상세 심한 주의를 기울여야 함.
∙부동은 신체의 기형(수족), 근관절의 경축, 욕창등의 합병증을 발생
∙체위변경은 1~2시간마다 시행
∙가능한 앙와위는 짧게 하고 측위로 눕게 하는 것이 환자의 호흡을 용이하게 하며 구강분비물의 흡인을 막고 혀로 기도가 막히는 것을 예방할 수 있음.

간호진단:상해의 위험

[간호중재]

∙기동성제한을 가진 환자들은 스스로 움직일 수 없기 때문에 신체압력을 받는 부위에 순환문제가 발생함.
∙혈류를 유지하고 압력으로 막혔거나 압력을 받는 부위의 순환을 회복시키고 경축과 근골격계합병증을 예방하기 위해 수동적 또는 능동적 관절가동범위운동을 시행함.
∙순환과 정맥귀환의 증가를 위해 2시간마다 환자의 체위를 변경
∙특정체위가 순환을 제한하지 않도록 확인하고 다리의 정맥저류와 혈전형성을 예방하기 위해 탄력스타킹을 착용시킴.
∙조기이상은장골에 몸무게하중을 주어 골흡수를 느리게 하므로 보행기구, 지팡이, 휠체어와 같은 보조기구를 사용하 여기 동성을 최상으로 유지하고 환자의 독립성을 증가시킴.
∙두부손상환자의 귀에서 출혈이 있으면 멸균솜으로 외이도를 느슨하게 막아주고 필요시마다 갈아주어 감염을 예방
∙무의식환자실내온도는 21~24℃가이상적
∙억제대를 사용할 경우 신체에 손상을 입힐 수 있고 두 개 내압상승을 유발할 수 있어 주의해야 함.
∙발판이나 특별히 고안된 보조기구를 착용해 수족을방지하며대전자롤을 고관절부위에 대어 주고 팔은 외전상태, 손가락은 굴곡상태를 유지함.
∙발작의 위험이나 병력을 가진 환자에게는 적절한 발작예방법을 이용함.

 

간호진단:비효과적 체온조절

[간호중재]

∙환자가 저체온이 되면, 간호사는 환자의 체온이 정상범위로 회복되도록 주의 깊게 히트램프나 따뜻한 담요를 사용하고 방안온도를 올림.
∙무의식환자의 고열은 호흡기도나요로계의 감염을 의미할 수 있으며 그 외 약물의 부작용, 시상하부의 체온조절중추손상의 징후일 수도 있음.
∙체온이 약간상승된다면 탈수에 의한 증상일 수도 있음. 체온이 상승된 경우 병실온도를 서늘하게 하고 작은 홑이불을 제외하고는 전부 벗기고 찬물찜질을 이용해서 체온을 낮춰주고 처방대로 해열제를 투여함.
∙필요시 저온담요나 기타 기구를 사용하는데 이 경우체온을 자주 측정하여 갑작스러운 체온저하나오한을 방지해야 함.

간호진단:급성혼동/만성혼동

[간호중재]

∙무의식환자에게 적절한 감각자극을 주는 것은 매우 중 요함.
∙간호사는 혼동과 사고과정변화를 최소화하기 위해 환자의 환경을 정리하고 일상생활의 규칙적 인양상과 리듬을 환자와 가족, 친구들에게도 제공함.
∙크게 인쇄된 달력과 시계는 시간에 대한지남력을 유지하도록 도울 수 있으며, 시간과 장소에 대한 정보를 8시간마다 제공함.
∙집에서 가져온 익숙한 그림이나 물건 혹은 동영상 등으로 가족과 친구 간을 연결함.
∙오랜 기간중환자실에 입원한 환자에게 소음과일 정한 환경자극은 중환자실정신병이라고 부르는 의식 수준의 변화를 보일 수 있으며, 생리학적 원인이 없어도 혼동되고 초조해함.
∙적절한 조명이 환자에게 안전감을 주므로 밤에는 편안하게 수면할 수 있도록 조명을 최소한으로 유지하고 조용하고 편안한 환경을 위해 간호사는 불필요한 소음이 나지 않게 함.
∙혼돈된 환자와 의사소통할 때는 조용하고 천천히 말하고 간호활동을 설명할 때는 단순한 문장을 사용하며 한 번에 한 가지 활동만 함. 환자간호 시 익숙한 얼굴을 인식하도록 동일한 간호제공자가 간호함.
∙시야결손이 있는 환자에게는 물체를 정상시야범위 내에 두고, 시야의 기능적 범위를 최대로 유지하기 위해 환자의 머리를 옆으로 돌리도록 교육함.
∙복시가 있는 환자는 안대를 교대로 사용하여 시야를 보존하여 환자가 글을 읽고 안전하게 걷도록 함.
∙청각장애가 있는 환자들은 정보제공이 필요함.

간호진단:체액부족위험

[간호중재]

∙구강점막이나 피부의 탄력도를 사정하여 필요한 수액을 정맥으로 공급
∙정맥주사나 수혈 시 반드시 서서히 주입하도록 하는데, 빠르게 주입하면 두 개 내압을 상승시킬 수 있다.
∙수분섭취량과 배설량을 사정하고 기록