신경계 건강 문제와 간호[성인 간호학] - 3

신경계 건강 문제와 간호

■건강사정

1. 신체검진

1)활력징후

-신체검진시가장먼저활력징후를평가함.경수가손상되면자율신경계기능 상실과관련하여저혈압,서맥,저체온이라는3대증상이나타남.
- 두 개 내압 상승의 말기: 수축기 혈압의 상승 ⇒ 맥압이 증가, 맥박이 느려지는 쿠싱 반응(Cushing’s response)

2)정신상태검사

-의식 수준,지남력(시간,장소,사람),기분과정서반응,기억력(최근혹은과거),언어(말하고읽고이해할수있는능력),의사소통,지적능력,판단력,통찰력,사고내용등이포함

3) 언어와 표현력

 

구음장애는 없는지, 말의 명료성, 논리성 등을 평가함.

언어중추는 측두엽, 측두엽-두정엽-후두엽의 경계, 그리고 전두엽의 피질에 존재함.

언어영역은 우세 반구에 있으며 일반적으로 좌측 뇌에 있음.

운동 실어증	1차 언어중추가 있는 브로카 영역의 파괴 상대방의 이야기를 모두 이해하고 대답할 단어도 알며 쓰거나 읽을 수도 있으나 그 단어를 발음할 수 없는 상태 실서증(agraphia)이 동반되는 경우도 있음.
감각 실어증	베르니케 영역의 파괴 유창하게 말하지만 의미 없는 말을 하고 이해력이 저하되는 상태 실독증(alexia)도 수반됨.
완전 실어증	말을 하지 못할 뿐만 아니라 글씨를 읽을 수 없으며 상대방의 말을 이해할 수도 없음.

표현력을 보기 위해서는 ‘네/아니요’보다는 단어나 문장으로 대답을 해야 하는 질문을 함.

 

4) 머리, 목과 등 검사

 

두개골 기저부 골절을 암시하는 배틀징후(Battle sign), 너구리눈징후(Rac-coon eyes), 코나 귀로부터 뇌척수액의 유출, 목의 강직, 척추만곡의 이상 등을 평가

 

5) 뇌신경

 

• 동안신경, 활차신경, 외전신경

눈의 움직임과 관련된 신경: 동안신경, 활차신경, 외전신경

동안신경은 눈을 뜨는 기능을 하므로 이 신경에 손상이 있으면 안검하수, 동공 비정상, 눈 근육의 약화가 나타남

외안근의 움직임은 동안신경, 활차신경, 외전신경이 담당

 

• 삼차신경, 안면신경

각막반사는 삼차신경과 안면신경을 동시에 사정하는 것

각막의 감각: 삼차신경이 담당

눈을 깜박이는 것: 안면신경이 담당

면봉으로 각막의 측면을 가볍게 건드리면 두 눈이 모두 깜박이는 것이 정상

 

• 동안신경, 활차신경, 외전신경, 전정와우신경

안구두부반사 검사: 환자의 안검을 벌린 상태에서 머리를 급히 회전시킴.

양성반응은 회전의 반대 방향으로 안구가 돌아가는 것

비정상 반응은 뇌내 손상을 확인하는데 도움을 줄 수 있음.

이 검사는 경추문제가 의심되는 환자에게는 시행 금기

안구전정반사 검사: 환자의 머리를 똑바로 하고 두부를 30도 정도 상승시킨 상태에서 귀안에 50mL의 얼음물을 넣어 반규관을 자극

비정상반응은 비대칭적 안구 움직임을 보임.

 

 

 

6) 운동과 감각능력 검사

 

(1) 보행과 자세

 

보행과 자세는 근육의 힘, 조화, 균형, 자극 감수성, 시각과 청각 정보의 통합이 요구되는 복잡한 활동

Romberg 검사

소뇌 질환이 있을 때 확인할 수 있는 검사로 환자의 양쪽 발을 붙이고 서서 처음에는 눈을 뜨고 그다음에는 눈을 감도록 요구함.

양성: 환자가 비틀거림.

조용히 잘 서 있으면 조정과 고유감각이 손상받지 않았음을 의미함.

소뇌의 질환이 있는 경우 눈을 뜬 상태에서도 양쪽 발을 붙인 채로 서 있는 자세를 유지하기 힘들고 보행 시 다리를 넓게 벌리고 비틀거리는 것을 볼 수 있음.

상부 운동신경원의 질환에서는 반신부전의 보행을 나타내며, 하부 운동신경원의 장애가 있으면 근육이 이완되어 불수의적으로 작은 떨림이나 비틀림이 일어날 수 있음.

 

(2) 근력

 

의식이 있는 환자에게 간호사의 손을 꽉 지어 보게 하는 검사를 함.

상지의 힘을 측정하기 위해 환자는 손바닥을 위로하면서 팔을 몸의 앞쪽으로 들어 올림.

운동불능증(akinesia): 운동기능의 상실

반신마비(hemiplegia): 신체 한쪽의 완전 마비

반신부전마비(hemiparesis): 신체 반쪽 근육의 힘이 약한 곳에 있거나 불완전한 마비가 있는 것

하지마비(para-plegia): 양쪽 다리의 마비 / 사지마비(quadriplegia): 상하지 모두에 마비가 있는 것

실행증(apraxia): 마비나 근 쇠약이 없음에도 불구하고 잘 알고 있는 동작을 수행하지 못하는 것

⇒ 신발 끈을 매거나 머리를 빗어 보라고 요구할 때 수행하지 못함.

근긴장도 검사: 환자의 사지를 수동적으로 관절 운동시킬 때 그 저항의 정도를 측정하는 것

근긴장항진과 근긴장저하로 구분

 

(3) 소뇌기능

 

근육운동의 조정과 근육활동의 장애는 운동신경계의 손상으로 일어남. 근육조정은 기본적으로 소뇌의 기능임.

소뇌기능검사

손가락으로 자신의 코와 검사자의 손가락 끝을 교대로 만지도록 해보거나, 무릎을 손등과 손바닥으로 교대로 가볍게 두드리게 하는 등의 방법이 있음.

 

(4) 불수의적 근육움직임

 

대개 불수의적 근육 움직임은 정서적 긴장이 있을 때 심해지고 수면이나 휴식을 취하면 사라짐.

 

(5) 떨림

 

다발성 경화증에서는 활동 떨림이 나타나고 파킨슨병에서는 알약조제 떨림을 볼 수 있음.

뇌의 국소빈혈로 인한 것으로 노년 떨림이라고 함.

무도병: 짧고 빠르며 예리한 움직임을 보이고 불규칙적이며 몸의 여러 부위에서 발생하고 수면 중에도 나타남.

 

표재성 반사	심부건 반사	병적반사
• 각막반사 • 구개와 인두반사 • 복부 표재성 반사 • 거고근 반사 • 항문반사	• 이두근 건 반사 • 상두근 건 반사 • 상완요골근 건 반사 • 무릎 반사(슬개건 반사) • 아킬레스 건 반사 (발목 반사)	• 바빈스키 반사

7) 반사 검사

 

• 병적반사 : 영아기에는 정상적으로 나타나는 반사지만 성인에서 나타나면 비정상인 반사이며 후천적 원인으로 발생

바빈스키 반사: 추체로에 병변이 있을 때 나타남.

바빈스키 반사 정상: 발바닥의 가장자리를 긁을 때 발가락이 아래쪽으로 향해 오므려 든다.

비정상적인 상태(양성): 엄지발가락만 배굴 되고 나머지 발가락들이 부챗살처럼 벌어진다.

■ 임상진단검사

• 뇌척수액 검사

뇌척수액: 뇌의 제3,4 뇌실 그리고 측 뇌실에서 만들어지는 투명한 액체

요추천자를 통해 뇌척수액을 얻어 정상 성분의 증가 혹은 감소, 미생물과 혈액 같은 이물질의 유무를 검사함.

	검사	결과
압력	60~150mmH20 (5~13 mmH2O)	정상범위 상승:세균성수막염,대뇌출혈,종양 저하:폐색
색깔/양상	맑고 무색 분홍색이나 붉은색 노랑	정상 적혈구 존재 적혈구 용혈로 인한 빌리루빈의 존재
세포수	0~5 단핵세포/mm3 5개이상의 단핵세포/mm3	정상범위 감염,종양,화학물질 또는 혈액에 대한 반응
단백질	15~45mg/dL 50~500mg/dL 500mg/dL이상	정상범위 바이러스감염 세균감염,길랭바레증후군
면역감마글로불린	1~4mg/dL 4mg/dL이상	정상범위 다발경화증, 신경매독, 신경계 감염
알부민:글로불린 비율	3~5:1	정상범위
포도당	50~75mg/dL 50mg미만/dL	정상범위 세균이나 진균감염