순환계 건강 문제와 간호 (심근증, 부정맥, 염증성심장질환, 심장재활)

 

5. 심근증

-심근증(cardiomyopathy:CMP):심근의 구조적, 기능적 능력에 일차적으로 영향을 주는 질병을 총칭.

-심장근육의 기능장애. 확장성심근증, 비후성심근증, 제한성심근증으로 분류

1) 확장성심근증

- 원인을 알 수 없는 심근장애로 인하여 임시로 확장과 수축기능 장애, 심방 비대, 좌심실의 혈액 정체를 동반하는 심장 비대가 특징적이어서 울혈성 심근증이라고도 함.

-울혈성 심부전과 임상 양상이 유사하지만 심실벽의 두께가 울혈성 심부전처럼 비후 되지는 않음.
-자가면역반응에 의해 심근세포의 계속적 파괴됨으로써 온다는 것이 가장 유력한 원인

2) 비후성심근증

:심실의 확장 없이 비대칭적인 심근의 비후가 나타나는 것이 특징

3) 제한성심근증

:심실벽의 과잉경직

4) 협동적 관리

(1) 투약:확장성심근증, 제한성심근증–ACE억제제, 혈관이완제, 디기탈리스/비후성심근증–Betabloker

 

6. 부정맥

-부정맥이란 자극형성장애나 자극전도장애로 인해 심장의 리듬이 불규칙하거나 심박동 수가 비정상적인 상태를 말함.

1) 병태생리

:자극형성장애, 자극전도장애, 혼합장애

2) 증상과징후

-불규칙한 맥박, 리듬, 심계항진, 흉부, 목, 어깨, 팔의통증, 어지러움, 실신, 호흡곤란, 차고 축축한 피부, 오심, 구토, 혈압감소, 산소포화도감소, 의식 수준감소, 심한 불안정등

3) 진단

-신체검진, 심전도검사, 24시간 홀터심전도, 운동부하검사, 전기생리학적 검사

 

4) 부정맥의 종류

(1) 자극형성장애로 인한 부정맥

①동방결절에서 발생하는 부정맥

▶동성빈맥(sinustachycardia)
-동방결절에서 발생하는 부정맥으로 분당 심박동 수가 100회를 넘는 상태. 이는 교감신경계의 활성화로 인해 동방결절이 빠르고 전기자극을 형성하기 때문
-정상인에서도 흥분하거나 운동, 커피, 담배, 알코올섭취, 식사 후에 올 수 있으며 또 혈량저하, 갑상샘기능항진증, 임신, 저산소증, 빈혈, 출혈, 발열, 불안, 통증, 심근경색증, 심부전, 심장성 쇼크, 폐색전증 등 이 있을 때에도 나타남.

-또 교감신경효능제인 아드레날린, isoproterenol이나 부교감신경억제제인 아트로핀의 투여 후 에도 올 수 있다.
-징후: 빠른 맥박/증상:두근거림, 호흡곤란, 어지럼증
-치료여부는 유발요인을 해결하는 것. 증상 이심한 경우는 adenosine, 베타차단제, 칼슘통로차단제등을 투약

▶동성서맥(sinusbradycardia)
-교감신경계의 억제작용에 의해 동방결절에서의 흥분발생빈도가 감소하여 분당심박동 수가 60회 미만의 리듬을 말함. 리듬은 규칙적이며, 심박동 수를 제외한심전도의 기본파형은 정상.
-뇌혈류의 감소로 두통, 현기증, 실신등이 올 수 있다.
-보통수면 시에 나타나며 건강한 사람이나 갑상샘기능저하증, 두 개 내상승, 황달, 영양실조, 저체온등의병적상태에서도 나타남. 또동방결절부근의심근장애디기탈리스제제, reserpine, 모르핀등투여 시에 도발생
-주로 무증상이기 때문에 대상자를 잘 사정하는 것이 중요. 심박출량감소로 인해의 식 저하, 실신, 저혈압등의 증상이 보이는 경우 치료가 필요

▶동성부정맥(sinusdysrrhythmia)
-동방결절에서의 흥분발생이 불규칙한 것을 말하며 호흡성과 비호흡성으로 나눈다.

▶동정지(sinusarrest)
-동방결절이 전기자극형성을 일시적으로 못하는 상태
-원인:동방결절에서의 과도한미주신경의 자극이나 저산소증, 고칼륨 혈증, 디기탈리스중독
-치료:무증상시특별한 치료가 필요하지 않다. 원인제거, 필요시 아트로 핀 또는 이소프로테레놀을투약하거나 심박조율기사용

 

(2) 심방에서 발생하는 부정맥

①심방조기수축(prematureatrialcontraction:PAC)
-심방벽에서형성되는이소성자극에 의해 정상시간 보다 앞 당겨 심방이 흥분되는 상태
-변형된 p파관 찰가능.
-대부분 무증상이나 일부환자에서는 발작심실상성빈맥(PSVT)으로 발전하기도


②심방빈맥(atrialtachycardia)
-심방의 박동수가 1분에 150회에서 250회 정도로 발작적으로 현저히 증가한 상태.
-환자는 평소엔 심장에 관한 자각증상을 느끼지 못하다가 갑작스러운 심박동 수의증가로 심계항진을 호소. 환자는 매우 불 안 해하고 가슴이 답답하며 심계항진과 호흡곤란을 호소.
-심실박동수가 매우 빠를 때는 심박출량이 감소하므로 뇌와 다른 중요장기의 관류가 저하되므로 이 결과로 혼돈, 현기증, 졸도 등 일으키기도 함
-치료:베타차단제, 나트륨통로차단제, 칼륨통로차단제, 칼슘통로차단제, digoxin, adenosine 등의약물, 심장류 동전환, 전극카테터절제술등

③심방조동(atrialflutter)
-분당 250-400회의 아주 빠르고 규칙적인 심방빈맥을 말함.
-일정한 톱니모양의 조동파(flutterwave, F파)
-심방의 250`400회/분의 빠른 자극은 방실결절에서 2:1,3:1,4:1로 차단되어 심실에 전달되며 심실박동수는 분당 140-160회정 도로 나타남.
-허혈성심장질환, 만성폐쇄성폐질환, 판막질환(승뫈이나삼처판, 디기탈리스중독, 저산소증, 울혈성심부전증, 개심술 후발생하는 무균성심외막염으로 인해 발생
-증상:원인질환과시실 박동수에 의해 결정되며 심실박동수가 빠르면 가스 두근거림, 어지러움, 호흡곤란, 흉통
-치료:베타차단제, 나트륨통로차단제, 칼륨통로차단제, 칼슘통로차단제, digoxin, 항응고제등의약물, 심장율동전환, 전극카테터절제술등


④심방세동(atrialfibrillation)
-심방벽에서발생되는이소성자극에 의해 심방의 여러 부위가 아주 빠르고 불규칙적으로 흥분하여 효과적인 심방수축을 못하는 상태
-심전도상의특징적인 소견은 뚜렷한 P파 없이 잔물결모양의 기저선(f파) 이 나타나고 PR간격은 측정할수업고정상 QRS복합이 불규칙적으로 나타남
-구조적 인심장병시 더욱 빈도증가;류머티즘심질환, 허혈성심질환, 승모판질환, 갑상샘기능항진증, 고혈압
-치료:칼슘통로차단제, 베타차단제, 나트륨통로차단제, 칼륨통로차단제, digoxin, 항응고제, 항혈소판제등의약물, 심장율동전환, 전극 카테터 또는 수술을 통한 절제술

 

 

(3) 심실에서 발생하는 부정맥

①심실조기수축(prematureventricularcontraction:PVC)
-히스 속이 하심실의 이소성박동으로 QRS복합형이 0.12초 이상으로 비정상적으로 넓고 깊으며 기존리듬의 주기보다 조기에 나타난다.
-P파가 나타나지 않거나 나타날 수도 있다. P파가 나타난다고 하여도 P파와 PRS복합이 전기적으로 관계가 없다. 심실조기수축다음에는 보상휴지기가 따라오는데 보상휴지기란 심실조기수축 바로 뒤의정상수축에 소요된 시간이 두 번 의정상수축에 소요되는 시간과 동일한 것을 뜻함.
-PVC가 연달아 나타나면 이는 RonT현상에 의한 심실빈맥, 심실세동을 일으키는 전구징후일수 있으므로 매우 위험
-심장질환이 없는 사태에서 국한된 PVC는 심각한 현상이 아니고 치료를 요하지 않지만 심근경색 후첫4시간안에 발생하거나 분당 6회 이상 나타나는 경 우, 2개 이상 연달아 나타나는 경우, 다초점 PVC, RonT인 경우는 급성심장지환의 경고증상으로 간주해야 함.
-교감신경흥분, 미주신경흥분자극제인담배, 커피, 홍차, 알코올의 과량섭취 시에 도발 생된 부정맥.
-저산소증, 산독증, 저 칼륨혈증에서 나타남. 증상으로는 심계항진, 목과가슴의 불편감, 협심증, 저혈압등

②심실빈맥(ventriculartachycardia:VT, V-tach)
-3개 이상의 심실조기박동이 100회/분이상으로 연속하여 나타나는 것
-심실빈맥은 치명적인 심실세동을 야기할 수 있는 극히 위험한 부정맥, 심실의 수축력이 감소되어 심근과 뇌의 국소빈혈을 일으킴. 가장 흔한 원인은 관상동맥질환이며 급성심근경색환자에서는 발병 후수일 내에 일어나는 수가 많음
-심실빈맥으로 심실 내 확 장기혈액충만시간이 감소되고, 심장수축력이상실되어심박출량이 심하게 감소될 수 있음.->폐수종, 쇼크, 뇌혈류감소를 가져올 수 있다.
-치료:유발원인치료, 심장율동전환, 나트륨통로차단제, 베타차단제, 전해질보정등

③심실조동(ventricularfluter)
-심실로부터의 혈액방출이 거의 정지되므로 수분이 상계 속되 면사 망하게 되므로 직시응급치료를 요함

④심실세동(ventricularfibrillation:VF, Vfib)
-심박출량이 없으므로 혈압도 0에 가깝고 맥박도 촉진할 수 없으며 호흡도멈추고의식도 없는 임상적으로 사망단계. 3~5분 내에 즉각적인 응급치료가 이루어지지 않으면 뇌와 심장등의 비가역성변화로 사망.
-심전도상 P 파는 볼 수없으며, PR간격, QRS복합과 T파를 감별할 수 없는 불규칙한 세동파(300~600회/분) 반복
-급성심근경색증, 심근허혈증, Adams-stokes발작의 병력이 있는 환자, quinidine과 isoproterenol및디기탈리스중독의 결과로도 옴

(4) 전도장애로 인한 부정맥

①방실차단
<제1도방실차단(fristdegreeAVblock)>
-방실결절을 통한 전기적 자극의 전도가지연되어 발생하는 부정맥. 심방의 전기자극은 심실에 모두 전도되지만 전도시간이 길어져 PR간격이 0.2초 이상으로 지연되는 것
<제2도방실차단>
-심방에서 전달되는 전기자극이 부분적으로 차단되어 심실에 전달되므로 가끔 심실수축(QRS복합) 이탈락
-1회 심실수축시마다심방은 2회 수축한다.(2:1 차단)
<제3도방실차단>
-완전차단. 심방에서 전기적 자극이 심실로 전혀 전달되지 않는 경우를 말함

 

5) 협동적 관리

(1) 투약

-Class1(나트륨통로차단제):quinidine, procainamide, disopyramide, lidocaine, phenytoin, mexiletine
-Class2(교감신경베타수용체차단제):propranolol, esmolol, timolol, metoprolol, atenolol
-Class3(칼륨통로차단제):amiodarone
-Class4(칼슘통로차단제):verapamil, diltiazem
-adenosine;회귀경로를 방해하여 방실결절전도를 느리게 하고 불응기를 연장. 발작성심실상부빈맥치료
-digoxin;미주신경을 자극하여 방실결절의 전도를 느리게 하므로 심실상 빈맥, 만성심방세동을 치료

(2) 인공심박조율기

-적응증:심실반응이 느려진 만성적 인심방세동, 심전도계의섬유화 또는 경화, 과민성경동맥증후군, 동방결절기능장애, 빈맥성부정맥, 3 도방실차단

 

(3) 전기충격요법

<제세동>
-심실세동을 제거하는 가장 효과적인 방법
-전극도자의 위치는 우측쇄골직하부와 좌측전액 와 선상의 5번째 늑간
-전기쇼크시행 시제세동기의 동시작동 시 위치가 꺼져있는지 반드시 확인
-QRS의 R파와 동시에 전기적 충격이 주어지도록 하여 부정맥치료
<심장율동전환술>
-약물요법으로도 잘 치료되지 않거나 혈역학적으로 불안정한 부정맥의 경우적용하는 전기충격요법으로 각종기외성부정맥의 치료에 많이 적용됨. 특히 발작성심실상부 빈맥, 심방조동, 심방세동치료에 효과적
-전기충격을 QRS복합과 동시 화함으로써 심실재분극기동안전기충격으로 인해 심실세동이 되는 것을 예방

 

6) 심정지와 심폐소생술

(1) 심정지의 징후

-갑작스러운 의식상실과 함께 호흡이 중단되고 맥박이 소실되며 동공이 이완. 혈압도 측정할 수 없으며 사지의 경련과 피부나 안색이 회색으로 변함.

 

(2) 심폐소생술

-맥박의 확인:성인은 목동맥, 소아는 목동맥 또는 대퇴동맥, 영아는 상완동맥
-가슴압박:분당 100~120회, 깊이는 성인 5~6cm 영아와 소아는 가슴깊이의 1/3 로시 행.
가슴압박과 인공호흡비율 30:2
*전문심장소생술:심정지환자의심박동을 회복시킨 후혈압을 유지하고뇌소생을 위한 치료를 하며 심정지의 원인을 규명하고심정지의 재발을 방지하는 단계
-결과에 따른 전기적 제세동, 약물투여, 기관 내삽관등전문기도유지술에 의한 기도확보, 산소투여, 양압인공호흡을 포함한 호흡보조 및 호흡상태의 평가, 심정지의 원인의 규명
-심정지환자에서 관찰되는 심전도소견은 크게 무맥성심실빈맥, 심실세동과 같이 제세동이 필요한 경우와 무수축과 무맥성전기활동과 같이 제세동이 필요하지 않은 경우로 구분
-약물:기관내관으로 투여할 수 있는 약물-에피네프린, 바소프레신, 아트로핀, 리도카인 등(정맥권장량의 2배)

3. 염증성심장질환

1) 류머티즘 심질환

-류머티즘열이경 과한 중에 심장의 결합조직에 침범되어 영구적인 심장장애를 일으키는 장애.

-심내막, 심근, 심낭등이광범 위하게 침범. 심내막 흔히 침범되며 심장판막에 영구적 손상초래

(1) 원인
-주원인:류머티즘열->그룹 A베타-용혈성연쇄상구균이 혈액검사에서 발견
-이질환은심장, 관절, 신경계, 호흡기계의 결합조직을 침범하는 과민성콜라겐병
(2) 병태생리
-류머티즘열은 심장에 친화성이 강하고 재발률이 높아 손상된 심장의 판막을 반복하여 침범하므로 심장판막에 영구적인 손상을 초래. 심기능의 마비와 손상을 초래. 후천성심장판막질환의 가장 흔한 원인
-손상된 판막은 비후 되거나 위축되어 판막구가 좁아지고 협착되므로 심방과 심실을 통하여 대동맥으로 혈액을 내보내기가 어렵게 됨. 판막이 비후 되거나 짧아져서 판막이 꼭 닫히지 않는 판막폐쇄부전이 발생.->심부전유발
(3) 증상과 징후
-주진단기 준:심장염, 다발성관절염, 피하결절, 윤상홍반, 무도증
-부진단기 준:과거력(류머티즘열), 임상검사소견(혈청 ASOtiter상승, 적혈구증가증, CRP상승, 인후배양양성, ESR상승, PR간격지연), 발열
(4) 협동적 관리
·투약

-항생제(페니실린계통), 비스테로이드성 항염증제, 스테로이드
(5) 간호

-침상안정, 식이(고단백, 고탄수화물, 고비타민)

2) 감염성심내막염

-심장내피세포에 염증이 온 상태.
-세균에 의한 감염이 가장 흔하여 세균성심내막염이라고도 함. 급성과 아급성으로 나누며 대부분이 아급성

(1) 협동적 관리
·진단
-혈액배양(36~48시간 안에 3~5회 혈액을 채취하여 배양), 심잡음청취, 심장초음파
·투약
-항생제(8주 동안은 계속투여. 일정한 투약시간간격으로 혈중농도유지). 페니실린多

 

3) 심근염

-심근에 오는 급, 만성염증으로 흔히 감염성심내막염이나 심낭염으로 진전

4) 심장막염

- 심낭염이라고도 하며 좌우, 벽 측 심장막과 심막강에 오는 염증

5) 심장압전

-심낭 내에 혈액이나 삼출액의 축적으로 심낭내압이 상승되어 심장이 압박을 받는 상태
-액체의 저류속도가 빠를 때는 250mL 정도면 압박증상이 나타남.

(1) 병태생리

-심장막강 내의 비정상적 저류는 심장막강 내의 압력을 상승시키므로 점차적으로 확장기심실충만에 제한을 받게 되며 이에 따라 심박출량이 현저하게감소.->혈압하강.

-심장의 수축력 저하로빈맥

-맥압감소

(2) 증상과징후

-징후: 정맥압상승, 약해진 심음, 혈압하강
-저혈압, 빈맥, 청색증, 호흡곤란, 불안정, 창백, 발한->심화 시 심장성쇼크로 사망
-모순맥박

 

4. 후천성 판막질환

- 판막은 심방과 심실의 압력차로 열리고 닫히는 판막기 전에 의하여 혈액을 한 방향으로 흐르게 함.
-원인:류머티즘열, 감염성심내막염등
-승모판의 침범이 가장 많다.(승모판>대동맥판> 삼첨판)

 

1) 승모판질환

(1) 승모판협착

·원인

: 류머티즘열
·병태생리

- 대부분류머티즘 열을 앓은 후에 이환되며 판막에 석회침착이 흔히 동반.
-호흡곤란
-좌심방압의 상승으로 좌심방이 확대되고 비대. 높아진 좌심방내의압력은 후방으로 전달된 어폐정맥압상승, 폐모세관압상승으로 폐울혈을 초래하며 좌심부전을 일으키게 됨.->결국우심부전
·증상과 징후
-주증상은폐울혈로 인한 호흡곤란
-호흡곤란, 심한 피로감, 심계항진. 호흡곤란은 주로 밤에 발작적으로 일어나며 천명이 청취되기도 함.
-중증환자에서는 안면이 검붉은 자줏빛을 띰. 이는 심박출량감소로 말초혈관의 수축에 의해 나타나며 지속되는 폐울혈로 인한 폐모세혈관압의 상승은 기침을 유발, 확장된 기관지정맥의 팔 열로 검붉은 색의 각혈을 일으킴
-우심부전증상으로 하지부종, 복부팽만, 소화불량, 체중증가
-환자의 50~80%에서 심방세동이 나타나는 것이 특징
·협동적 관리
-내과적 관리

:자각증상이 없거나 경미한 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않지만, 염분을 제한하고 이뇨제를 투여함으로써 좋은 효과를 얻을 수 있다. 심방세동이 있는 환자의 경우 digitalis를 투여
-경피적 승모판성형술(PBV)

(2) 승모판폐쇄부전

*원인:류머티즘열
*병태생리:승모판폐쇄부전으로 좌심실수축시좌심방으로 혈액역류가 일어난 심박출량의 감소가 초래된 어이를 보상하기 위해 확장성좌심실비대로 좌심실에 혈액유입이 증가함으로써 좌심실에 용적과부하가 옴.
*증상과 징후 : 피로감, 운동 시 호흡곤란, 좌위호흡 -> 호흡곤란과 기침, 심방세동
*협동적 관리
-내과적 관리:디기탈리스, 염분제한, 안정, 신체적 활동제한, 이뇨제투여
-수술:판막성형술, 판막대치술

2) 대동맥판질환

(1) 대동맥판협착

*병태생리:심박출량감소, 폐울혈로 인한 호흡곤란과협심증, 실신등이 일어나게 됨.
*증상과징 후:호흡곤란, 심방세동이 생기면 승모판질환의 합병의심
*치료:안정, 저염식이, 심부전증 상시디기탈리스, 이뇨제

(2) 대동맥판폐쇄부전

-대동맥역류라고 하며, 파낙의 변형으로 심장확장기동안에 대동맥판이 완전하게 닫히지 않아 대동맥으로 나갔던 혈액의 일부가 좌심실로 역류되는 질환
*원인:류머티즘심질환
*병태생리:대동맥판이 완전히 폐쇄되지 못함으로써좌심실내로혈액이역류->좌심실비대
*증상과징 후:호흡곤란, 심해지면야간성발작성호흡곤란, 좌위호흡, 협심통, 두통, 현기증 과실신, 심계항진, 피로, 흉통

3) 삼천판질환

-삼천판 협착시 경정맥확장->전신정맥울혈, 말초부종, 간비대, 복수->우심방확장과 압력상승
-혈액의 흐름이 역류하여 문제가 옴, 심박출량의 감소가 있을 수 있음

 

4) 심장판막술과체외순환심장수술

-경피적 풍선판막성형술:풍선을 좁아진 판막에 위치하고 외부압력계로 풍선을 부풀려 좁아진 부분을 넓혀주는 수술.

-협착증 환자가대상
-판막성형술:판막교정술
-경피적 대동맥판막치환술
-판막대치술:동종판막, 조직판막, 기계판막(항응고제평생복용)

5. 심장재활

1) 심장재활의 정의와 목적

-심장재활은 운동요법, 관상동맥질환의 위험인자교정, 교육과상담, 행동수정(식사요법, 금연, 생활습관변경 및 스트레스관리)등을 포함한 총체적 프로그램.->환자의 삶의 질상승
-최대산소섭취량

:사람이 근육을 사용하는 역동적인 운동을 할 때이용할 수 있는 최대산소량
-MET(metabolicequivalentunit):안정시세포대사에 사용되는 산소의 양

2) 심장재활에서의 운동요법

:주 3~4회, 30~60분간 시행이적당

3) 심장재활의 단계

·1단계 심장재활
-조기이상 및 점진적 인신체 활동
-면도, 양치질 및 세면등은 임상적 상태가 안정되지 마자 스스로 할 수 있도록 교육
· 2단계 심장재활
-급성심근경색의 경우퇴원 1개월 후부터, 관상동맥우회술의 경우수술 후 2~3개월 경과 시부터 6~12주간 실시하며, 운동 중에는 혈압과 심전도를 관찰하는 것이 필요
-위험인자교정을 위한 교육:금연, 식사조절, 고혈압조절, 체중감소
·3단계 심장재활
-운동요법은 2단계를 마친 후약 3~6개월간 시행됨.

-운동시간은 30~45분, 운동강도는 최대산소섭취량의 50~85%가 적합하며, 8 MET이상으로 운동능력의 향상을 목표