순환계 건강 문제와 간호(울혈성 심부전, 관상동맥질환)

 

3. 울혈성 심부전 (CHF)

- 심박출량의 감소로 체내조직의 대사 요구를 충족할 수 없다.

- 조직 혈류량은 감소되고 폐혈관 및 전신 정맥계에는 울혈이 초래된다.

- 심부전은 질병에 대한 진단명이 아니라 심장기능에 영향을 주는 선천성, 후천성 심혈관계가 거의 모든 질환의 결과로 오는 병태생리학적인 임상 상태를 의미

 

1) 원인

(1) 심부전의 원인 질환

- 급성 심부전

:급성 심근경색(60%), 부정맥, 폐색전증, 갑상샘 중독증, 고혈압성 위기, 심장 유두근 파열, 심실중격 결손증, 심근염

- 만성 심부전

: 관상동맥질환, 고혈압성 심질환, 류머티즘 심질환, 선천성 심질환, 급성 폐성심, 심근증, 빈혈, 세균성 심내막염, 심장판막질환

(2) 악화요인

-허혈성 심질환의 진행, 호흡기 감염, 심내막염, 빈혈, 갑상샘 기능항진증, 스트레스 등

2) 병태생리

-심장의 펌프기능은 전부하(용적부하), 후부하(압력부하), 심박수, 심근수축력 등 4가지 인자의 상호작용에 의하여 심박출량(CO)을 정상으로 유지한다.

▶ 전부하

이완기말에 심실의 용적과 압력이 최고로 증대된 이완기말 용적을 전부하 혹은 용적부하라 한다.

▶ 후부하

-심장이 순환혈관 속으로 혈액을 보내기 위해 심실이 수축하면서 받는 저항.

-수축기 구출저항을 후부하 또는 압력부하라고 한다.

▶심실충만 장애

-출혈이나 쇼크, 화상, 탈수 등으로 심장에 정맥 환류량이 감소되면 이완기 동안 심실에 적당량의 혈액이 모이지 않아 심실충만 장애로 심박출량을 정상으로 유지할 수 없게 된다.

▶ 심근의 수축력 저하

-심근의 수축력 저하는 심박출량의 감소로 나타난다.

-교감신경계의 활성화로 순화나 카테콜라민의 증가, 디기탈리스의 투여에 의해서 심근수축력은 증대되며 허혈성 심질환, 염증성 심질환, 심장의 만성적인 과부담 등으로 수축력은 저하된다. 

-심근증, 노인성 심질환, 만성 수축성 tlaaskddua과 심낭강 내의 액체 축적으로 오는 심장압전에서도 심근 수축력의 제한으로 인한 심박출량 감소를 극복하기 위해 심근섬유가 과도하게 신장되므로 울혈성 심부전이 초래됨.

3) 심장의 보상기전

(1) 교감신경계의 활성화

; 빈맥, 심실확대, 심근 비대

(2) 콩팥의 보상기전

-심박출량이 저하되면 콩팥의 혈액 관류량이 감소되어 신사구체의 여과작용이 저하되고 그 결과 소변의 생성을 줄여 체액을 보전하려는 콩팥의 보상기전이 즉시 발현

-이러한 혈액역동 변화는 레닌-안지오텐신계를 활성화시켜 동맥수축으로 후부하를 증가시키고 알도스테론의 분비를 촉진하여 항이뇨호르몬(ADH)의 방출로 소변량은 감소됨.

-> 혈액량 증가, 정맥 충만압 증가, 심장으로의 환류량 증가, 전부하, 후부하 증가로 이어저 심부전을 악화시킴. 소변량은 순한 상태를 나타내는 지표로서 중요

(3) 조혈기관의 기전

-적혈구를 대량 방출하며 골수에서는 적혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈구를 생산하여 혈류의 산소부족상태를 보상

-혈액의 점성도가 증가되어 혈전의 위험

(4) 대상부전

-심장은 조직의 대사요구에 적절하게 대처할 수 없게 되는데 이를 심장대상부전이라고 함.

-보상기전에 실패한 심장은 적절한 순환을 유지할 수 없게 되고 결국 펌프 기능을 완전히 상실하게 되어 심장 수축부전(asystple)으로 사망에 이르게 됨

 

4) 심부전의 임상적 분류

(1) 급성 심부전

-심근이 갑자기 펌프기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심 정지, 실신, 돌연사 등 생명을 위협하는 상황 야기

 

(2) 만성 울혈성 심부전

-조직의 부적절한 관류로 인하여 울혈상태가 장기간에 걸쳐 진행되며 임상증상도 급성 심부전에 비하여 경미.

-좌심부전 혹은 우심부전에서 점차 좌우 양쪽 심장부전으로 진행됨.

·좌심부전

: 좌심실이 펌프기능장애로 인하여 전신혈관 속으로 동맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태를 말함.

-원인

; 고혈압, 허혈성 심장질환, 류머티즘 심장질환, 승모판 및 대동맥판 질환, 심근증, 심근염, 선천성 심질환 등

·우심부전

: 우심실의 펌프기능 장애로 폐순환계 속으로 정맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태.

-원인

; 좌심부전을 일으키는 고혈압, 허혈성 심장질환, 류머티즘 심장질환, 폐기종, 기관지 확장증, 규폐증, 폐결핵

-COPD과 같은 만성 폐질환에서는 폐 저항이 상당히 높기 때문에 전신 순환에서 오는 정맥혈이 우심실에서 폐로의 흐름에 저항을 받게 되어 폐동맥압이 상승되고 계속적으로 우심실에 과부담을 주게 됨

-폐질환으로 인하여 우심부전을 일으키는 병적 상태를 폐성심질환 또는 폐심장증이라 하며 우심실 비대 이전에 폐동맥압 상승이 선행되는 것이 특징

 

5) 증상과 징후

(1) 좌심부전

호흡곤란, 기침과 혈담, 콩팥기능 저하, 부종, 체중증가, 맥박이상(교대맥박, 모순맥박), 피로와 전신쇠약

(2) 우심부전

간 종창, 소화기계 증상, 심장성 부종, 사지냉감, 심리적 불안, 심장성 쇼크

6) 협동적 관리

(1) 진단

- 신체검진, 혈액검사(BNP 정상수치는 100pg/mL미만. 울혈성 심부전 시 증가), 혈역학적 검사(중심정맥압 및 폐동맥쐐기압이 상승), 심전도, 심장 초음파

(2) 치료

▶심부전의 비약물 치료

-원인 질환의 치료와 위험요인 관리, 그리고 전부하, 후부하 감소로 시장 부담 경감, 과잉 염분과 수분조절 등으로 울혈성 심부전 상태를 호전시키고, 심실의 펌프 능력을 증강시킴으로써 혈액순환을 원활하게 유지하는데 중점

-안정 : 폐의 신장성을 높여주고 폐울혈을 경감시킴으로써 숨쉬기 편하도록 상체를 높여줌. 호흡곤란 경감 위해 반좌위나 좌우를 취해주며, 다리를 내리고 앉아있는 자세는 정맥환류량을 줄이는 데 도움이 됨.

-염분제한 : 염분은 조직 내에 수분을 저류 시켜 순환혈액량을 증가시킴으로써 심부전을 악화시킴

-수분제한 : 심한 심부전 환자에서는 1일 1000 mL1000 mL 이하로 수분을 제한해야 하며 중증 심부전 환자는 500mL 정도

-산소공급 : 좌심부전으로 인한 폐울혈로 폐포에 부종액이 차게 되면 가스의 확산장애로 저산소증이 오게 됨.

효과적인 산소요법 제공 위해서는 40~60%의 산소를 6~9L/분으로 주는 것이 효과적

 

▶심부전의 약물치료

·안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI) 

-모든 단계의 심부전에서 치료효과가 잘 알려져 있어 최근에 많이 사용되고 있음.

-ACEI는 좌심실의 구출률을 증가시키므로 수축기 심부전과 이완기 심부전에 모두 효과적

-울혈성 심부전 치료의 1단계 약물

-captopril(Capril), lisinopril(Zestril), enalapril(Enaprin)

-안지오텐신 전환효소 억제제를 쓰는 동안에는 조직관류량은 유지가 되며, 오히려 심박출량의 증가로 인해 국소혈류가 재분포되는 이점이 있다.

-부작용은 저혈압, 마른기침, 콩팥기능저하

·안지오텐신 수용체 차단제(ARB)

-안지오텐신Ⅱ수용체를 차단하여 혈관확장, 이뇨증가, 혈관저항을 낮춰 심부전을 예방.

-ACEI에 부작용이 있는 경우에 사용하거나 또는 추가하여 장기간 사용할 경우 심부전의 진행예방에 효과가 있음이 최근에 알려져 있다.

-candesartan(Atacand), losaetan(Cozaar), valsartan(Diovan)

·β교감신경 차단제

-카테콜라민의 작용을 직접 억제하여 심장부 담을 경감시킨다

-bisoprolol, metoprolol, carvedilol

·이뇨제

-폐울혈을 동반한 심부전에서는 전부하를 감소시키기 위해 이뇨제를 투여함으로써 정맥환류량을 줄임.

-수면장애 때문에 방해하지 않도록 이른 아침에 투여하는 것이 좋다.

① Thiazide이뇨제 : 경한 심부전 시 thiazide계통의 이뇨제 사용. 작용시간이 길어 한두 번 복용을 잊어도 반동현상을 일으키지 않으며 장기투여에도 내성이 잘 생기지 않는 장점이 있음. 흔히 저칼륨혈증을 유발하므로 주기적으로 혈청 전해질 검사를 시행하고 칼륨을 보충 / Hydrochlorothiazide, Metolazone

② Loop이뇨제 : Henle고리의 상행 loop에서 나트륨 재흡수를 막고 칼륨 배설을 증가시킨다. 이뇨제 중 가장 강력하고 작용시간이 빠름. / Furosemide, Bumetanide, Torsemide

③ 칼륨보존 이뇨제: Na+ 재흡수 억제함으로써 K+을 보유./ spironolactone(Aldactone), triamtertne (Dyrenium)

 

<심근수축 촉진성 약물>

① 디기탈리스제 : 강심배당체 – digitoxin. 심장 수축력을 강화하면서 심 박동수는 감소시키는 효과를 나타냄.

심실을 더 효과적으로 비우고 이완기 동안 심실에 남아 있는 혈액의 양을 줄여 심근 수축력, 박동량과 심박출량이 증가됨.

-약리작용 : 심근 수축력, 심박출량 증가, 심박동 수 감소, 심장의 자동성 항진, 이뇨작용 촉진효과

-투여방법 : 경한 심부전 환자에게는 구강으로 투여하나 급성 환자에게는 정맥이나 근육주사로 투여

-중독 증상 : 심장기능에 장애, 대부분 콩팥을 통해 배설되므로 신사구체의 여과작용이 감소되어 소변량이 줄게 되면 체내에 축적되어 독성 증상이 나타날 수 있다. 식욕부진, 오심, 구토, 두통, 피로, 나른함, 우울증, 부정맥-서맥, 시력감퇴, 복시, 남성에게서 여성형 유방이 나타남, 두드러기, 호산구 증가증 등

② β교감신경 효능제 : 도파민, 도부타민, 에피네프린, 노르에피네프린 등이 속함. 단기간 악화되니 울혈성 심부전의 치료제로 쓰임.

-혈관 확장제 : 심부전에서는 말초혈관저항이 높기 때문에 심박출량을 증가시키기 위해 혈관확장제를 사용

① sodium nitroprusside 

-급성 울혈성 심부전과 폐수종을 치료하는 동맥과 정맥의 혈관확장제

② 질산염제제(nitrates) 

-혈관벽의 평활근에 직접 작용하여 혈관을 확장시킴. 전부하를 줄이고 동맥의 탄성 증가

③ Hydralazine

-동맥을 확장시켜 후부하 및 혈압을 감소시킴.

7) 합병증

(1) 급성 폐수종

-폐수종은 순환장애로 인해 폐간질강과 폐포 내에 비정상적으로 액체가 저류 된 상태.

-대부분 좌심부전의 최종 합병증으로 옴

① 원인과 병태생리

-폐혈관계의 울혈은 폐기능의 저하, 소기관지의 기도저항 증가, 폐혈관 외핵을 계속 유지하기 위한 림프계의 항진으로 이어짐.

-좌심실에서의 혈액 박출량이 감소되면 좌심실의 확장기말압력이 상승되고 좌심방에서 좌심실로의 혈액유출이 어렵게 되어 좌심방의 압력도 증가.

-신속한 치료를 하지 않으면 심한 호흡부전으로 사망하게 됨.

② 증상과 징후

-가벼운 기침으로 시작하여 기좌호흡으로 발전함.

-거품이 많은 분홍색의 객담을 배출하고 천명음과 청진상으로 수포음이 청취되면 폐수종으로 진단이 거이 확실시

③ 협동적 관리

-진단 : 흉부 X-선 촬영에서 특이한 소견을 보이고, PCWP(PAWP)가 30mmHg 이상 상승되면 급성 폐수종으로 진단이 내려짐.

④ 치료와 간호

-가스교환 증진과 조직의 산소화 : 산소공급, 불안제거, 기관지경련 완화

-전부하(용적부하) 감소이뇨제, 체위(좌위), 윤번 지혈대

-후부하(압력부하) 감소혈관확장제, 디기탈리스, 교감신경 효능제

4. 관상동맥질환(coronary artery disease: CAD)

- 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 죽상경화증을 포함하는 혈관장애로 인해 내강이 좁아짐으로써 심근이 필요로 하는 충분한 양의 산소를 공급받지 모하여 발생되는 관상동맥성 심장질환(CHD)이다.

-관상동맥질환 = 동맥경화성심장질환 = 심혈관성 심장질환 = 허혈성 심장질환

 

·조절 불가능한 위험요인

- 연령과 성별 : 65세 이상에서 50% 이상이 경험. 남성은 여성보다 젊은 나이에 관상동맥질환 경험.

- 가족력과 유전

·조절가능한 위험요인

- 고지혈증, 고혈압, 흡연, 비만, 당뇨, 식이, 운동부족, 스트레스, 호모시스테인, 염증, 대사증후군, 여성 특이적 위험요인

 

·원인

- 관상동맥이 죽상경화증으로 혈관내강이 물리적으로 좁아지거나 폐색 되어 심근에 허혈을 초래

 

<죽상경화증과 관상동맥질환의 병태생리>

-죽상경화증은 동맥내벽에 노폐물 덩어리인 죽상판이 형성되어 혈관내강이 좁아진 상태.

-관상동맥 내막이 지속적인 손상을 입으면 혈전에 대한 방어기능을 잃게 되어 혈소판과 지질축적

(주로 콜레스테롤, 중성지방, 호모시스테인), 염증세포와 섬유세포 등이 부착되어 죽상판이 형성됨.

-죽상판이 점점 커지면서 혈관 평화근의 탄력성이 저하되고 동맥내강이 좁아져 혈액의 흐름을 차단하게 되며 심하면 혈관폐색이 일어남.

1) 안정형 협심증

-협심증 : 가역적인 심근세포 손상에 의한 심근허혈의 결과. 갑작스러운 흉통을 특징으로 하는 임상증후군

-안정형 협심증은 관상동맥질환의 비교적 초기 단계에서 볼 수 있음, 신체적 노력이나 정서변화에 의해서 흉통이 발생되므로 운동성 협심증이라고도 함.

(1) 원인과 병태생리

- 관상동맥의 협착으로 심근에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 허혈상태가 오며 이때 심한 흉통이 일어난다.

-심근허혈과 협심통은 심근의 산소공급저하와 심박출량 증가로 인한 심장의 과부담이 흉통 유발원인이다.

 

(2) 증상과 징후

-갑작스러운 흉통과 가슴이 답답함을 호소하며 얼굴이 창백하고 식은땀,, 심계항진, 불안감, 피로를 느끼고 심하면 실신을 하기도 함

-협심통의 양상

: 막연한 담담함부터 질식감, 목을 죄는 듯한, 고춧가루를 뿌린 듯 화끈거리는, 으깨지는 듯한 심한 분쇄통 등 다양하고 불쾌한 느낌 호소

-부위 : 가슴 한가운데인 흉골 중앙하부에서 시작되고 좌측 어깨와 좌측 팔의 안쪽을 따라 방사되는 경우가 전형적이다. 때로는 우측 어깨와 목, 턱, 상복부로 방사되기도 하며 통증이 팔, 목, 턱에서만 나타나는 경우도 있음

-지속시간 : 대부분 2~3분(1~5분). 흔히 15분 이상 지속되는 통증은 불안정형 협심증이나 심근경색일 가능성이 높음

-유발요인 : 신체활동이나 운동, 과식, 추운 날씨나 습한 기후에 노출될 때, 정서적인 흥분, 심한 스트레스 등에 의해서 유발.

-완화요인 : 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 복용

 

(3) 협동적 관리

-진단 : 건강력사정, 신체검진, 심전도, 운동부하 심전도, 심초음파 검사, 관상동맥 조용술, 심근관류영성, 혈청지질, 심장효소검사, CRP

-심전도 상 ST분절의 하강이나 T파가 평평하거나 역전되어 나타난다.

약물요법 : 항혈소판제(아스피린), 질산염제제(니트로글리세린질산염제제(니트로글리세린), 베타교감신경차 다제, 칼슘통로차단제, thrombin억제제, 지질저하제

-관상동맥중재술 : 경피적 관상동맥 중재술, 관상동맥 스텐트 삽입술, 죽종 절제술, 관상동맥우회술

-간호 : 협심통이 시작 시 니트로글리세린(NTG)을 설하투여하거나 분무한다. 니트로글리세린은 두통, 현기증. 안면홍조, 저혈압 등의 부작용이 있으므로 앉은 상태에서 약을 복용하는 것이 안전.

 

2) 급성 관상동맥 증후군

-급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome: ACS)

: 하나 또는 여러 관상동맥의 혈전성 폐색으로 심근에 관상동맥 혈류 공급 장애가 나타나는 불안정한 심장 허혈 상태

-이유 : 부분폐색을 일으키는 혈전과 죽상경화판, 죽상경화나 관상동맥성형술 후 재협착으로 인한 혈관의 점진적 폐색, 관상동맥의 염증, 증가된 심근의 산소요구에 비해 공급의 감소 등

-불안정형 협심증은 만성적으로 진행된 안정형 협심증과 급성 심근경색의 중간 단계

-증상 : 발작적인 흉통이 안정 중에도 일어나고 운동 중에 발생한 흉통은 안정을 취해도 경감되지 않음. 발작 횟수가 증가되고 흉통의 지속시간이 15~20분 이상 길어지며 흉통의 강도가 심해지나 심근괴사의 증거는 나타나지 않음.

-치료 : ICU에 입원하여 절대 안정. 심전도 및 심근효소 치를 계속 관찰. 불안정형협심증의 급성기에는 산소투여, 활력징후 관찰, 심음 청취, 신속한 통증완화, 편안한 체위를 취함.

-관상동맥에 혈전형성을 예방하기 위해 항혈소판제(아스피린), 항응고제(헤파린) 투여, 관상동맥조영술, PCI

이형성 협심증은 비특이성 협심증의 형태이며 주요 관상동맥의 경련에 대한 반응으로 흉통 유발

3) 급성 심근경색

-급성 심근경색(acute myocardial infarction:AMI)은 관상동맥의 갑작스러운 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성 관상동맥 증후군 중의 하나.

-혈전으로 인한 관상동맥의 완전한 폐색으로 발생하는 ST분절 비상승 심근경색으로 분류할 수 있으며 심장발작이라고도 한다.

·원인

: 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병

· 병태생리

: 관상동맥이 혈전에 의해 30분 이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈 상태의 심근세포에 괴사 시작

·증상과 징후

-흉통(안정형 협심증과 비슷하나 강도 심하고 3030분 이상 지속), 호흡곤란, 불안, 오심, 구토, 발열, 백혈구 증가

▶진단

-심전도 검사: ST상승->T파역전->이상 Q파상승->T파역전->이상 Q 뚜렷

-심근효소 검사 : CK, Troprnin T와 I, Myoglobin

▶치료 

- 경피적 관상동맥 중재술(PCI), 관상동맥우회술(CABG)

-섬유소 용해요법 : 심근괴사가 완전히 이루어지기 전 재관류를 목적으로 혈전용해제 투여하는 치료법.

-순환 보조장치 : 대동맥 내 풍선펌프, 경피적 심폐보조장치, 심실보조장치

▶약물

니트로글리세린, 모르핀, 베타교감신경차단제, 항혈소판제(아스피린, 티에노피리딘), 안지오텐신 전환효소 억제제