순환계 건강 문제와 간호 [성인간호학] - 2

2. 건강 사정

1) 건강력

(1) 건강습관: 영양, 흡연, 알코올섭취, 운동, 투약
(2) 순환기계 건강력 및 가족력
-고혈압, 고지질혈증, 관상동맥질환심부전, 말초혈관질환, 심잡음, 동맥류, 혈전 등과 같은 순환기계질환 확인
(3) 순환기계증상: 흉통, 호흡곤란, 피로감, 심계항진, 실신

2) 신체검진

(1) 시진: 피부색, 경정맥압, 호흡, 박동, 곤봉형 손가락, 모세혈관충만시간
(2) 촉진: 말초맥박(과운동성맥박, 교대맥박, 모순맥박, 떨림), 부종
(3) 청진(심음)
-제1심음(S₁): 승모판과 삼첨판이 닫힐 때 발생하는 심음
-제2심음(S₂): 반월판(대동맥판과 폐동맥판)이 닫힐 때 발생하는 소리
-제3심음(S₃): 심실이완기갤럽. 심실이 빠른 속도로 채워지면서 발생하는 약한 저음. 노인에게 청진 시 병리적 현상으로 심각한 심장질환
-제4심음(S₄): 심방이완기갤럽
-심잡음: 혈류의 흐름이 방해받고 있을 때 심장을 통해 들리는 소리

 

3) 임상진단검사

(1) 임상검사

· 혈액검사

검사	정상치	심장질환에서의 의미
적혈구 수	남:450만~600만/mm³ 여:400만~500만/mm³	아급성 세균성 심내막염인 경우 감소 조직산소화가 불충분하면 증가
백혈구 수	4000~11000/mm³	우좌단락이 있는 일부 선천성 심질환에서 감소 급성 및 만성 심장 염증, 심근경색에서 증가
적혈구 침강속도 (esr)	남:~15mm/h 여:20mm/h	급성 심근경색 및 감염성 심질환에서 증가
프로트롬빈 시간 (PT)	12~14초	혈액응고 속도, 와파린 복용 환자는 지속저긍로 모니터 필요
국제표준화비율 (INR)	0.8~1.2	환자의 프로트롬빈 시간을 실험실의 정상표준치와 비교, 와파린 복용환자의 항응고요법을 모니터하기 위해 검사
활성 부분프로트롬빈 시간 (aPTT)	20~35초	프로트롬빈 시간보다 감수성이 좋음, 헤파린 사용 환자는 지속적으로 모니터 필요
혈중요소질소 (BUN)	11~23mg/dL	심박출량이 감소한 경우 증가
혈청단백	6~8g/dL	5g/dL 이하에서 부종이 나타남
호모시스테인	<12µmol/L	죽상경화증의 위험성이 높음
C-반응성단백질 (CRP)	<6mg/L	염증이 있을 때 증가

·소변검사

-울혈성심부전은 심박출량이 감소하여 신사구체의 여과작용이 저하되기 때문에 소변량이 감소되고 소변에 보통원주체(cast), 단백질이 나오며요 비중도 증가
·효소검사
-CK, LDH;심근경색진단에 흔히 사용

검사	정상수치	상승	최고점	정상회복
CK	38~160U/L	3~6시간	12~24시간	3~5일
CK-MB	0~5ng/mL	2~4시간	12~20시간	48~72시간
LDH	200~470U/L	24시간	48~72시간	7~10일
LDH1	29~37%	4시간	48시간	20일
LDH2	42~48%	4시간	48시간	10일
Troponin ->심근의 단백질	Troponin T <0.1ng/mL Troponin T<0.1~3.1ng/mL	1시간	12시간	7일
Myoglobin	<92ng/mL(남자) <76ng/mL(여자)	2시간	3~15시간	35시간

4) 침습적혈역학감시

· 혈역학감시(hemodynamic monitoring)

- 환자의 혈역학 상태를 평가하고 의료진으로 하여금 심혈관계 질환을 진단하고 치료 및 중재의 지침을 제공함과 동시에 중재 후 결과를 평가하는 데 있어 중요한 단서를 제공
- 말초동맥, 중심정맥, 폐동맥 등에 침습적인 카테터를 삽입하여 지속적 또는 간헐적으로 환자의 혈역학 상태를 측정하는 것으로 혈역학지표로는 심박수, 동맥압, 중심정맥압, 폐동맥압, 심박출량 등을 포함.

(1) 혈역학 감시장치의 작동과 간호 중재

- 혈역학 압력을 측정하기 위한 혈역학감시장치는 변환기, 압력감시장치가 장착된 모니터, 관류장치 등 으로 구성
-영점화와 기준점 맞추기:모니터의 기본압력을 대기압과 동 일하게 맞추어 정확한 압력을 반영하게 해 주는 것
·중심정맥압(CVP)

-전신순환으로부터 우심방으로 귀환하는 혈액의 압력으로 주로 경정맥, 쇄골하정맥을 통해 카테터를 우심방 내에 삽입한 후압력측정

-중심정맥압은 우심장의 전부하와 기능상태를 직접 반영하며 수액과다또는수액부족 등을 알 수 있게 하므로 수액공급의 지침으로 이용
-정상중심정맥압은 보통 4-12mm H2O(1-7mmHg)
·동맥압(BP)

-침습적인 방법으로 동맥압을 모티로 하는 것이 실제혈압을 더 정확하게 반영.
·폐동맥압(PA)

-심한 심부전환자나심인성쇼크, 심장수술 후환자에게 측정함으로써 폐울혈과 좌심실의 기능상태를 확인 하여 보다 정확하게 심기능을 사정할 수 있다.

-폐동맥카터테는 내경정맥 또는 쇄골하정맥과 같은 중심정맥으로 삽입된 후우 심방으로 들어가게 된다.

- 폐동맥쐐기압은 폐모세혈관쐐기압(PCWP)이라고도 하며 좌심실기능을 사정하는데 이용. 정상범위는 4-12mmHg
·심박출량(CO)

-정상 4-8L/min으로 체표면적이 증가할수록 조직관류를 위한 심박출량이 증가
-신체의 산소요구량에 적합한 심장기능을 평가하는데 있어 심박출량과 더불어 심박출량을 체표면적으로 나눈 값인심장지수(CI) 도 같이 고려해야 함. 2.6-4.0L/min/m2

 

(2) 방사선검사

· 흉부 X-선촬영
· 심장형광 투시
· 심장혈관촬영술
· 심도자술

-임상적으로 관상동맥질환, 선천성심장질환, 심장판막질환, 심실의 기능을 진단하는데 중요
<적응증>

- 의심되는 심장질환확진, 질병이 진행되는 위치와 중증도를 확인하기 위해,

- 혈관 재형성수술 후심실기능을 사정하기 위해,

- 순환기계 기능개선을 위해

- 치료한 치료방법의 효과를 평가하기 위해,

-인공심박조율기삽입과 같은 특수심장중재요법을 시행하기 위해
-> 검사 전알레르기, 특히 요오드, 조개, 조영제알레르기가 있는지 사정. 6~8시간 동안금식.

->아스피린, NSAIDS계약물사용, 비아그라사용여부확인. 맥박비교.

->조영제주입 후약 30 초동 안 따듯한 느낌이나 홍조를 경험할 수 있다.
-> 검사 후 처음 1시간 동안은 환자의 맥박과 혈압을 15분마다 측정하고 그 후 3시간 동안 30분마다 측정.

-> 카테터삽입부위 보다 말초에서 맥박을 측정하고 피부색, 감각을 사정,

-> 절개부위의 부종/출혈/감염도관찰. 절개부위에 모래주머리를 적용.

-> 상완동맥으로 카테터를 삽입한 경우 수 시간 동안 팔을 굽혀서는 안 되며 팔고정대를 사용.

-> 조영제를 빨리 체외로 배출하기 위해 적절한 수분섭취권장,

->I&O check.

-> 합병증으로 심부정맥발생할 수 있음

(3) 심전도

①심전도이해
-심박동이 주기 중에 일어나는 심장근육의 전기적활동상태(탈분극, 재분극)를 그래프 상에 나타낸 것을 심전도라고 한다.

- 동방결절에서 발생된 전기적 자극은 전도계를 통해 심근으로 전파되고 이것은 전신에 약한 전류를 형성하며 신체의 표면에 부착된 전극에 의하여 머물되어 심전계로 측정됨.
▶심근의 전기활동
-심장의 휴식상태에서는 tlaarmstpvhakr의외 측이+, 내측이-. 이때를 분극상태라 한다.
-탈분극: 심근세포가자극을 받게 되면 세포내외의 전자기의 균형이 깨져서 자극을 받은 쪽은–전기, 자극을 받지 않은 부위는+전기를 띠게 되어 전기 쪽으로 흥분이 전달된 어간다.
-재분극: 심장은 한자극에 대하여 흥분이 끝난 후에는 다시 본래의 휴식상태로 이완되는데 이러한 복구과정

▶기본파형과 의미
- 심전 도는 심박동의 1주기가 지나는 동안에 P파, QRS군및T파가차례로 나타남.
- P파:좌, 우심방벽의 수축(흥분)을기록한 것.

- 일반적으로P파는완만한반원형이며 폭은 0.06~0.10초 이내, 높이는 2.5mm 이하
- PR간격: P와 PR분절을 포함. 심방과 심실의 흥분전도시간을 나타냄
- QRS군: Q파, R파, S파로 구성되는 날카로운 파형으로 좌우심실벽 및 심실중격의 복합흥분소견이다. 그 폭은 0.06~0.1초(0.12초 이내), 높이는 26mm 이하이다.
-ST분절: 심실흥분기. T 파는 흥분된 심실벽이복구(재분극, 이완) 되는 과정을 의미하며 QRS군보다 훨씬 폭이 넓으나 높이는 낮다.

 

▶심전도유도
- 심장을 오른팔(RA)과 왼팔(LA), 왼쪽다리(LF)의세방향에서바라보게 됨.
- 심전도유도의 종류에는 표준 사지요도(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ) 3개와 증폭 사지요도(aVR, aVL, aVF) 3개, 흉부유도(V1~6) 6개를 합하여 모두 12 유도가 있다.

②심전도해석 심박동 수의측정

: 심전도그래프상의 RR간격이 나 PP간격을 파악함으로써 측정

(4) 초음파검사

· 심장초음파검사

: 환자의 흉부에 장치된 변환기로, 초음파를 흉부 안으로 침투시킴으로써 심장구조에 의하여 반사되는 초음파의 반사파를 기록하는 것.

-심낭강내삼출액, 판막질환, 심실벽의 운동상태진단에 흔히사용되며심박출량을 산출하여심방과 심실의 직경을 측정
·경식도심장초음파검사(TEE)

:대동맥박리, 인공판막, 승모판이상, 감염, 심내막염, 혈전, 관상동맥질환, 심방중격손상 등을 진단하기 위해 실시.

(5) 운동부하검사

-임상적으로 나타난 증상과 징후로 보아 허혈성심질환이 의심되는 환자에게 심근허혈을 유발하기 위해 운동으로 심장에 부담을 가하면서 심전도를 찍는 방법.
-검사 4시간 전커피, 차, 알코올을 금하며 가벼운 식사를 한 다음 식사 2시간 후 검사하는 것이 적절.
-응급상황에 대비하여 니트로글리세린을 준비해두어야 함.

(6) 전기생리학적 검사(EPS)

-방실전도장애, 심실내전도장애, 빈맥, 원인불명의 실신 혹은 심계항진이 있는 환자를 대상으로 조율이 상의 형태에 대한 정보와 전기생리적 기전에 관한 정보를 얻기 위하여 시행되는 검사

(7) 방사성핵의학검사

▶방사성동위원소심혈관촬영술
▶심근관류스캔
▶ thallium 201

: 방사성 동위원소인 thallium 201은 K+유사물질.

-심근의 국소혈류량과 심근세포의 기능에 의해 축척되는 정도 좌우운동 시 산소 소비량의 증가에 비하여 관상동맥의 협착으로 인해 국소혈류량이 감소되어 국소 빈혈이 초래되므로 thallium 201이 심근세포 내에 축적되지 않아 스캔상에 냉점으로 나타난다.

-스캔은 경색부위를 정확히 알 수 있고 크기를 예측할 수 있어 심전도나 효소치보다 더 정확하다.