모성간호학 - 정상분만 (분만기전, 분만4단계, 분만시 모체의 생리적 적응)

1. 분만기전

① 진입(engagement)

② 하강(descent)

③ 굴곡(flextion)

④ 내회전(internal rotation)

⑤ 신전(extension)

⑥ 외회전(external rotation)

⑦ 만출(expulsion)

1) 진입(engagement)

① 아두가 골반입구에 들어옴

② 초산부 : 분만 2주 전(단단한 복근)

③ 경산부 : 분만시작과 함께 태아의 시상봉합이 골반입구에 횡경 or 사경으로 진입

④ 복부검진 or 질검진으로 확인 가능

2) 하강(descent)

① 골반강을 통과하는 선진부의 진행

② 양수압력, 자궁저부에서 누르는 압력, 복부근육 수축 등으로 이루어짐

③ Station(하강정도) : 선진부를 좌골극을 기준 상하 cm 표시.

3) 굴곡(flextion)

① 선진부가 하강하면서 골반의 저항으로 굴곡

② 턱을 앞가슴에 당기면서 가장 짧은 소사경선(9.5cm)으로 통과

4) 내회전(internal rotation)

① 골반입구 가장 큰 경성은 횡경선

② 골반강, 출구는 전후경선 → 좌골극에서부터 아두회전

③ 후두가 전방 or 후방으로 회전 (엄마 치골결합 밑으로 아기후두가 옴)

5) 신전(extension)

: 치골결합 밑을 통과하고 다시 고개를 든다.

6) 외회전(external rotation)

: 만출 후 골반입구 진입 시 위치로 회전(복구)

7) 만출(expulsion)

: 치골결합 바로 밑에서 전방견갑 → 후방견갑 → 완전 만출 (=출생 시간)

 

2. 분만의 4단계(Stage of labor)

1) 분만 1기 – 개대기(effacement&dilatation stage)

: 규칙적인 자궁 수축이 발생하여 완전 개대(10cm)

① 자궁 : 자궁근육이 단단히 죄어져 수축

② 자궁경부 : 수축으로 자궁경부가 얇아지고 열리기 시작

③ 양막 : 출생초기 단계에서 양수 주머니가 터짐

(1) 잠재기(latent phase)

① 경관 3-4cm 개대까지 / 가장 긴 기간(8-10시간)

② 자궁수축 약함 (I : 10-20min / D : 15-30초 / station 0 ~ -2cm

③ 초산모 : 자궁경부 소실, 거상(effacement) 원활

④ 비교적 편하고 어려움 없음. 약간의 흥분 (진통 잘 참음, 가르침 잘 수용)

(2) 활동기(active phase)

① 경관 4-7cm 개대까지

② 중등 or 강한 수축 (I : 3-5 min / D : 30-45초 / station +1 ~ +2cm)

③ 경관 개대, 선진부 하강, 혈성이슬 증가

④ 심한 수축 시 경련, 요통 (걷기 불가능), 분만에 최대 관심 집중, 같이 있길 바램

(3) 이행기(감속기, transitional phase)

① 경관 8-10cm 개대 , 혈성이슬 많음

② 강한 수축 (I : 2-3 min / D : 45-60초 90초 이내 / station +2 ~ +3)

③ 심한 동통, 불편감, 배변감, 항문압박감, 좌절감, 두려움, 오심, 구토, 발한

2) 분만 2기 – 태아 만출기(Delivery of fetus stage)

: 자궁경관 완전개대~태아만출

① 경관 완전개대에서 신생아 만출 → full dilatation(10cm)

② 자궁수축이 지속되면서 산모는 아래로 밀어내는 느낌

③ 회음부 팽윤, 발로

④ 강한 직장압박, 회음부 늘어남, 찢어지는 듯한 감각과 함께 아두만출(안도감)

→ 어깨 및 몸통 만출

⑤ Sign

⋅ 아두 배림(bulging) : 산모가 힘줄 때 아두가 보임

⋅ 아두 발로(crowning) : 산모가 힘주는 것과 상관없이 아두가 보임 (분만이 거의 다 됨)

⑥ 자궁

: 아기를 밖으로 밀어내기 위해 수축을 지속

- 질 : 아기 머리가 질을 통해 아래로 밀려나가 태어남

- 탯줄 : 태아에게 산소 공급

3) 분만 3기 – 태반기(Delivery of placenta stage)

: 태반 및 태아 부속물 만출

① 태아만출 후 태반과 탈락막의 분리 및 기타 부속물의 배출

② 자궁 수축되어 작고 단단해짐 → 태반부착 부위가 작아져 태반후면에서 출혈이 일어나면서 박리

-억지로 당기면 자궁 뒤집힘/내번현상(inversion) → 태반박리 증후(수축)가 오면 제대 당겨도 됨

⋅ 자궁이 원반형에서 난형(볼록해짐)으로 상승

⋅ 자궁수축이 강해짐

⋅ 질의 팽만감, 갑자기 질로부터 소량의 혈액 분출

⋅ 질로부터 제대가 길어짐 (태반이 자궁하부로 이동하면서 질구에서 제대가 늘어지고, 치골결합 상부를 약간 눌러도 당겨 올라가지 않음)

③ living ligation : 태반박리 후 중간근층(8자형 muscle fiber)의 수축으로 태반부위 자궁혈관 지혈

④ 자궁 : 길게는 30분까지 쉬었다가 태반을 내보내기 위해 수축

- 태반 : 자궁 내벽에서 떨어져 나가 후산 시 내보내 짐

- 탯줄 : 잘라 아기를 주머니와 분리시킴

⑤ 태반만출의 형태

⋅ Schultz

- 태반 중앙부터 박리

- 태아면(회백색의 빛나는)이 먼저 보임

- 태반 나온 후 출혈

⋅ Duncan

- 태반 가장자리부터 박리 → 옆으로 내려옴

- 모체면(검붉은 울퉁불퉁)이 입구에서 보임

- 더 많은 출혈 동반 (불완전 박리 : 자궁 내 태반조각 남을 가능성 높음)

->잔류태반(retained placenta) : 산욕기 합병증으로 출혈 및 감염 가능

4) 분만 4기 – 생리적 안정기(critical period stage)

: 태반 만출 후 약 2시간까지

① 임신 전 상태로 적응하는 모체의 생리, 심리적 변화가 극적으로 이루어지는 중요한 시기

② 새로운 가족 구성원에 대한 중요한 시기 → 초기 접촉으로 모아작용 촉진하도록

③ 자궁 : 수축과 견축 반복하여 태반부착부위로부터 출혈을 조절

④ 요정체, 저혈압, 마취 등의 합병증 관찰

→ 분만직후 자궁수축 측정(출혈예방), V/S(15분마다 / 감염, 출혈 징후 확인)

5) 분만의 단계별 소요시간

	초산부	경산부
1stage	12시간	7시간	자연진통
2stage	1시간 30분	30시간
3stage	15-30분	5-10분
4stage	2시간	2시간
총 합계	14시간	6-8시간

 

6) 분만곡선(S상 곡선, Friedman곡선)

① 급속분만(precipitate labor) : 3시간 이내로 출산(위험) → 산도가 저항력이 없는 경우

② 경산모 : 8시간 이내

③ 초산모 : 14시간 이내

 

3. 분만 시 모체의 생리적 적응

1) 심맥관계

① 심박출량

⋅ 자궁수축동안 15-20% 증가 → 동통, 불안으로 카테콜아민 방출

-분만 2기 만출기 : 40-50% 증가

-분만 3기 : 80% 증가 → 자궁태반의 혈관상 소실 + 혈관압박으로 인함 (blood loss 多)

⋅ 일시적 빈맥(80-100회/min) → 불안, 근육활동에 따른 대사량 증가 등

② 혈압

⋅ 혈압 상승 → 자궁수축으로 인한 말초저항, 불안, 동통 등으로 인함

-> 수축기 15mmHg, 이완기 5-10mmHg 정도 상승 (이 이상은 자간증-임신중독증)

⋅ BP측정은 이완기에 실시

⋅ Valsalva maneuver 사용 시 혈압 일시적 상승 → 태아저산소증 유발

⋅ 저혈압 초래 : 불안, 동통, 진통, 마취제

⋅ 모체의 체위 영향 : Supine position 시 자궁이 상행성 하대정맥, 대동맥 압박

③ 백혈구 : 25,000-35,000/mm3 이상 상승 → 신체, 정신적 스트레스 및 조직외상

④ 혈액량

⋅ 분만 2기 : 300cc(200-500cc) 정도 소실

->제왕절개 시 1000cc 정도 소실

⋅ 임신 시 과혈량 상태가 분만과정 동안 급속히 감소되는 혈액손실에 적응

⑤ 혈액응고

⋅ 혈장 섬유소원 증가로 혈액응고 시간 감소 (산후출혈 위험 감소)

⋅ 혈전증 가능 → 산후 운동 필요

⑥ 혈당 : 감소 (특히, 지연분만 or 난산 시 자궁과 골근육 활동 증가)

2) 호흡기계

① 분만 중 산부의 전체 소모량은 평상시 2배에 달함 (격심한 운동을 한 사람만큼 증가)

② 산소소모 증가 → 저산소증 유발 가능 (신체활동 증가, 불안, 동통, 출산으로 인한 노동 등으로 인함)

③ 수축 시 과다 호흡(공포, 부적절한 호흡법) → 저이산화탄소혈증 → 호흡성 알칼리증 유발 : 어지러움, 오심, 구토, 손발 저림, 손발 참 등의 감각이상

3) 체액 & 신장계

① 다뇨증 (사구체 여과율, 신장 혈장 유출량, 심박출량 증가로 인함)

② 발한, 호흡, 금식 등으로 수분상실 증가 (과다혈량이 보호)

③ 배뇨곤란(선진부 압박 → 방광 붓고 팽만, 불편감 유발)

④ 방광 점막 외상, 빈뇨, 긴장성실금

⑤ 소변 : 단백뇨(+1 positive), BUN, 케톤뇨, 소변비중 증가 (정상)

→ 분만과정 중 신진대사 증가, 근조직 분해현상으로 인함

⑥ 방광팽만 : 선진부의 하강 막거나, 효과적인 자궁수축 저해하여 분만지연 초래

4) 피부계

① 질구 팽창과정 중 약간의 미세한 열상 등

② 임상에서는 회음절개술(episiotomy) -> 측방, 중측방, 정중

5) 근골격계

① 관절통 초래 → 분만 중 근육활동 증가, 관절 이완, 움직임으로 인함

② relaxin H : 분만 전주에 더욱 부드러워짐 치골결합과 천미골 관절 늘어나 이동성 있도록 함 (골반크기 2cm 정도 증가)

③ 골격사이의 연골연화작용으로 요통, 치골부위에 자극적인 통증

6) 신경계

① 자궁수축과 경관개대로 인한 불편감

-> 자궁수축으로 인한 통증 : 수축 시 극에 달했다가, 다음 수축 시까지 완전히 사라짐

② 분만 시 태아통과를 위해 회음부 늘어남 (천골 2-4번에 연결) → 타는 듯한 동통(요통)

③ 초기 다행감, 진지함 → 섬망증 → 충천한 의기와 피로

④ 내인성 엔돌핀(내인성 아편) : 동통의 역치 상승시켜 진정효과

⑤ 회음조직의 생리적인 마취 효과 : 선진부의 압박과 동통 지각 감소

7) 위장계

① 분만 중 위운동, 위액분비/흡수 저하 (위 내용물이 비워지는 시간 지연)

-> 자궁수축, 두려움, 투약으로 인함

② 입술, 구강 건조 및 갈증 (탈수, 금식, 구강호흡, 정서적 반응으로 인함)

③ 오심, 구토(분만 1기 이행기, 진통제 부작용, 압박), 설사 등으로 분변 촉진

-> 에너지원으로 당분을 첨가한 보리차 등의 유동식 제공

8) 대사

① 산부의 불안, 골근육 운동, 대사활동 증가 → 맥박, 호흡, 체온 상승(수분 손실로 0.5-1도)

② 조기파수 시 체온상승 : 감염(융모양막염, Chorioamnionitis), 탈수 확인

-> 조기파수 된 후 24시간 이상 분만지연 시 감염 가능성 고려 → 항생제 IV Therapy

9) 내분비계

① 프로게스테론, 에스트로겐 하강

② 프로스타글란딘, 옥시토신, 프로락틴 상승