모성간호학 - 정상분만(분만정의, 정상분만의조건, 분만의 필수요소, 분만전구증상, 분만시작이론)

 

Ⅰ. 정상분만

1. 정상분만의 정의

: 산모와 태아의 건강에 문제가 없고 과정이 순조로운 분만

2. 정상분만의 조건

1) 만삭(Full Term)

① 정상임신기간 : EDC를 기준으로 40주±2주 (38~42주)

② 조산, 조기진통(preterm labor) : 38주 미만, 미숙의 문제

③ 과숙분만(postterm labor) : 42주 이상, 태반의 노화로 자궁강 환경 부적절

▶태반 : 40주 까지 영양공급(그 이후에는 노화되어 기능 적절히 하지 못함) 태아의 가장 든든한 지지자(15~16개의 태반엽이 뭉쳐서 태반을 구성)

2) 합병증 없이(No complication)

① 합병증은 산모와 태아의 건강과 생명을 위협

② 임산부에게 흔한 합병증(출혈) : 임신중독증, 전치태반, 태반조기박리, 조산 등

③ 전치태반(placenta previa) : 태반이 자궁의 아래쪽에 착상되는 것 → 출혈을 유발하고 산도를 폐쇄

④ 태반조기박리(abruptio placenta) : 태아 먼저 나오고 태반이 나중에 나와야 하는데 태반이 자궁벽에서 먼저 떨어져 나오는 것

3) 한명의 태아(One Fetus)

: 산모는 오직 한명의 태아에게 필요한 산소와 영양, 성장 공간 제공

4) 두정위(Vertex Presentation)

: 가장 짧은 경선, 골반으로 통과할 수 있는 아두의 위치

5) 24시간 안에 분만 완성

① 분만 시 산모의 에너지 소모 : 산모는 100m 달리기 선수

② 규칙적인 자궁 수축 : 점점 잦아지고, 길어지고, 강해지는 자궁수축 - 수축의 사정 : 1분간의 빈도, 간격 - 수축기간 관찰 - 기록 : 빈도, 수축기간 - ex. 2-3x/min, 30’

③ 자궁경관의 거상(소실) & 개대 ⋅거상(effacement, 소실)

: 길이 1-2cm, 두께가 1cm이던 자궁경부가 자궁수축이 시작되면서 점차 짧아지면서 얇아져서 종이장처럼 됨

→ 거상 전 cervix 2cm 내구와 외구가 가까워지는 것

⋅ 개대(dilatation) : 자궁경관이 벌어지는 것 → 자궁수축 전 1cm미만의 아주 작은 크기에서 진행되어 10cm까지 완전개대

⋅ 자궁수축시의 자궁의 변화과정

- 진통이 오면 내구와 외구의 간격이 좁아짐

- 자궁수축 시 정상압 : 50-60mmHg (100-120mmHg 시 자궁파열 임박 : 병리적 수축륜)

④ 태아 선진부의 하강

⋅ 선진부가 골반입구에서부터 출구로 내려오는 현상

⋅ 하강(station) : 좌골극을 연결하는 선을 기준으로 (0) 상하를 5등분하여 표시

 

3. 분만의 필수요소 5P

(5P : 만출물, 산도, 만출력, 산모의 심리상태, 산모의 자세)

->분만의 3요소 중 하나라도 이상이 있으면 난산(dystocia, difficult labor)

1) 만출물(passenger)

① 태아, 태반, 양막, 양수, 제대 등을 의미

② 좁은 산도를 순조롭게 통과하기 위한 노력 ⋅ 선진부 : 두정위 ⋅ 몸을 최대한 굴곡(가장 짧은 길이로 통과)

③ 아두주형(molding)

⋅ 출생 시 fetal head가 산도의 압받을 받아 변화

⋅skull bone의 overlaping 현상

④ 비교적 순조로운 태반의 만출 : 태반의 무게는 500-600g

(1) 태아의 두개골

① Bone : 2개의 두정골, 측두골, 전두골, 1개의 후두골

② 봉합 : 점막성 봉합 (출산 후 골화, 18-24개월)

⋅ 시상봉합(sagittal suture)

⋅ 관상봉합(coronal suture)

⋅ 전두봉합(frontal suture)

③ 천문 : 봉합이 교차된 부위(막으로 겹쳐진 공간)

⋅ 대천문 : 시상, 관상, 전두봉합

⋅ 소천문 : 인자, 시상봉합

(2) 아두의 주요경선

: 전후경 > 횡경

① 횡경선

⋅ 대횡경선 : 좌, 우 두정골 경정간 거리, 가장 넓은 횡경선 (9.25cm)

⋅ 소횡경선 : 좌, 우 관상봉합관 최대거리 (8cm)

② 전후경선

⋅ 소사경선(suboccipitobregmatic diameter) : 후두결정 하방 함몰부~대천문 중앙 (9.5cm)

-> 아두가 완전히 굴곡된 상태로 가장 짧은 경선

⋅ 대사경선 : 턱끝에서 후두간 최대거리 (13.5cm)

⋅ 전후경선 : 미간에서 후두결절까지 거리 (12.0cm)

(3) 태위(lie)

① 태아 장축과 모체 장축 간의 관계 (장축 = 척추)

② 종위(longitudinal lie) : 태아 장축과 모체 장축이 평행

③ 횡위(transverse lie) : 태아 장축과 모체 장축이 직각

(4) 선진부(presentation)

: 모체골반 입구에 제일 먼저 들어가는 태아의 신체부분

① 두위 ⋅ 두정위(vertex position) : 소사경선으로 진입가능(완전굴곡)

⋅ 전정위(sinciput position) : 전후경선으로 진입가능 (불완전굴곡)

⋅ 전액위(brow position) : 대사경선으로 진입가능 (불완전신전)

⋅ 안면위(face position) : 이하대천문경선 진입가능 (완전신전)

② 둔위(breech position) : 3-4%, 엉덩이가 선진부

③ 견갑위(showulder position) : 횡위(T-line)의 형태, 어깨가 선진부 단둔위 완전둔위 견갑위 족위

(5) 태세(attitude)

: 태아 신체 각 부분(태아의 머리, 몸통, 사지)의 상호관계

① 완전굴곡 : 가장 짧은 경선(소사경선)으로 골반을 통과할 수 있음 → 쉽게 통과 가능

② 불완전굴곡

③ 불완전신전

④ 완전신전

(6) 선진부의 지적부위(Denominator)

: 태향을 결정하는 선진부의 지점

① 두위 : 후두골(Occiput)

② 둔위 : 천골(Sacrum)

③ 안면위 : 턱(Mentum)

④ 견갑위 : 견갑골(scarpular) or 견봉(acromion)

(7) 태향(posotion)

① 태아 선진부의 지적부위와 모체 골반의 전/후 & 좌/우면과의 관계

② 주요한 첫 낱말을 따서 기술

⋅ LOA(Lt. - Occipito – Anterior position) : 좌측전방두정위 (가장 많음)

⋅ LOP(Lt. - Occipito – posterior position) : 좌측후방두정위

⋅ ROT(Rt. - Occipito Transverse position) : 우측방두정위

③ 태향 결정 시 : 임신한 모체의 입장에서 방향을 따질 것

 

2) 산도(passageway)

① 경산도(hardway) : 골반

② 연산도(softway) : 경부, 질, 회음조직 등

③ 경산도(골반) + 연산도(연조직)

⋅ 골반 : 모체골반의 유형과 경선

⋅ 연산도 : 자궁하부의 신장성, 경관개대, 질구의 신장력

(1) 골반의 구성(bony pelvis)

: 4개의 Bone

① 무명골 or 관골(2개)

⋅ 장골(ilium)

⋅ 치골(pubis) : 치골결합

⋅ 좌골(ichium) : 좌골결절, 좌골극

② 천골 : 5개의 척추골 융합, 천골갑(천추와 요추 접합부위의 돌출부)

③ 미골 : 분만 시 후방으로 밀려나 산도를 넓혀줌

*전후경선의 증대

(2) 골반관절(4개)

① 좌, 우 천장골 관절 (x2)

② 치골결합 : 연골로 연결

③ 천미관절 : 아두 만출 시 앞뒤로 움직여 태아만출을 도움

⋅ 소아기 연골 → 사춘기 이후 견고한 뼈로 융합

⋅ 비임신 시에는 움직임X, 임신 시 호르몬의 영향으로 섬유

④ 연골이 비후하고 유연(estrogen), 관절이 유연(relaxin H.)해져서 골반골격의 가동성 증가, 이로 인해 요통 등의 불편감을 수반하기도 함

 

(3) 골반의 구분

: 골반분계선(line of terminalis) *치골 → 관골의 궁상선 → 천골갑

① 가골반(False pelvis) ⋅ 골반분계선 상부 부분

⋅ 분만과정과 관계없음. 내장지지

⋅ 외부골반 측정의 기준점 제시

② 진골반(true pelvis) : 골반하구 깊은 부분, 태아 출생 시 산도 형성

⋅ 골반입구(pelvic inlet, pelvic brim) : 둥근 모양, 좌우경선이 긺

⋅ 골반강(pelvic cavity) : 둥근 형태, 전후/좌우 길이 동일

⋅ 골반출구(pelvic outlet) : 다이아몬드(마름모)형, 전후경선이 가장 긺

(4) 진골반

① 골반입구(pelvic inlet, pelvic brim)

= 골반연 : 치골결합 상연

→ 장골 치골융기 연속선을 연결한 둥그스름한 횡타원형 (횡경 > 전후경) 전후경선

②대각결합선(diagonal conjugate)

⋅ 치골결합 하면에서 천골갑 (12.5cm)

⋅ 내진에 의해 측정 가능(유일하게 의사가 측정 가능)

③ 진결합선(true conjugate)

⋅ 치골결합 상연에서 천골갑 ⋅ 대각결합선 –1.5cm (or 2cm)

③산과적 진결합선(obsteric conjugate)

⋅ 치골결합 내면 최대 돌출부에서 천골갑

⋅ 진결합선 –0.5cm(치골결합의 두께 뺌)

⋅ 10cm 이상이면 정상분만 가능

⋅ 선진부 골반내 진입가능성을 측정하는 중요한 경선

④골반강(pelvic cavity), 중골반(midpelvis)

: 전후경 > 횡경

-횡경선 : 양쪽 좌골극(ischial spine)간 거리

⋅ 10.5cm(가장 짧은 횡경선)

⋅ 9.5cm 이하면 난산 가능성(제왕절개 시행)

⋅ 골반입구에서 좌골극까지는 후방을 향하여 내려가다가 좌골극-골반출구까지는 전방향을 향하여 굴곡

⑤골반출구(pelvic outlet)

⋅ 치골결합 하단 – 미골, 천골 접합점 – 좌골결절 연결된 공간

⋅ 전후경 > 횡경

⋅ 전후경선 : 치골결합 하면에서 천미관절까지 (12cm 이상) 미골이 뒤로 젖혀지므로 늘어남. (relaxin H.)

⋅ 횡경선 : 좌골결절간 경선 10-11cm

(5) 남녀 골반의 비교

① 골반의 차이 : 성별, 유전, 체구, 근육 발달, 질병, 신체자세 등

② 치골궁각 : 여성(90-100‘), 남성(70-75’)

③ 여성의 골반 : 폭이 넓고 얕고 가볍고 매끄러움

④ 남성의 골반 : 좁고 길며, 원추형으로 거칠다

⑤ 골반 형태의 비교 (여성형, 남성형, 유인원형, 편평형)

⋅ 여성형(gynecoid pelvis)

- 횡타원형, 이상적인 여성 골반

- 골반입구 전후길이 비슷 (골반강은 얕고 출구는 정상)

⋅ 남성형, 설상형(android pelvis)

- 골반입구가 각이 진 심장모양

- 골반강 깊고 좌골극간 거리 좁음

- 출구 짧고 치골궁간 각도 좁음 (정상분만 불가)

⋅ 유인원형(anthropoid pelvis)

- 원숭이 골반 형태

- 골반입구 : 앞, 뒤 지름이 긴 타원형 모양

⋅ 편평형(platypelloid pelvis)

- 골반입구 앞뒤 지름 짧고, 가로지름 긴 타원모양

- 얕고 치골궁 넓음

(6) 골반측정(pelvic measurement)

① 외부골반 측정

⋅ 골반측정기(톰스 골반측정계)로 외부치수 측정하여 골반의 경선 추정

⋅ 장골능 사이 지름, 장골극간 거리, 대전자 사이의 거리

② 골반 내부 측정

⋅ 질내 측정 : 대각 결합선 측정 → 진결합선 추정

⋅ 좌골극의 돌출 및 거리, 치골결합의 길이

⋅ X-선 촬영 : 골반과 아두의 정확학 수치 측정 12주 이전 금지(임부의 난소 or 태아 호르몬에 영향 → 중기 이후)

③ 캐러스곡선(골반의 곡선) → 태아가 돌면서 나옴을 의미

3) 만출력(power)

① 1차 만출력

⋅ 자궁의 불수의적 수축(involuntary uterine contraction)

⋅ 율동적, 효과적으로 자궁경부의 소실과 개대를 도움

⋅ 자궁수축의 강도(intensity), 빈도(frequency), 간격(interval)

② 2차 만출력

⋅ 산모의 노력(pushing power)

⋅ 산모가 수의적으로 밑으로 힘주려는 노력(bearing down effort)

⋅ 자궁수축이 있을 때 같이 push 해야 효과적 (*1차 만출력과 같이 작용해야 효과적)

⋅ 자궁경부가 다 열리게 되면 산모는 대변 볼 때처럼 힘이 주어지는 것을 느끼게 되며, 이때 숨을 깊이 들여 마시고, 횡격막과 복근을 수축시키면 복강 내의 압력이 상승하고 자궁 내의 물질 배출을 도와줌.

(1) 자궁수축

① 견축, 퇴축(retraction)

: 자궁저부의 근육들이 짧아지고 두꺼워지면서 자궁 하부를 당기면, 개대된 경관 상승, 수축된 자궁은 태아를 경관개대 속으로 밀어냄

② 수축

⋅ 주기적으로 근육세포가 짧아지고 굵어지면서 수축 (불수의적, 율동적, 간헐적 수축)

- 상승기(increment) : 수축 강도 증가

- 극기(acme) : 수축 가장 강함

- 하강기(decrement) : 수축 강도 하강

⋅ 간격(interval) : 수축이 시작되서 다음 수축이 시작될 때까지. 빈도

⋅ 기간(duration) : 수축이 시작되서 사라지기까지의 기간

③ 이완

: 수축 사이 이완된 자궁근육을 쉬게 하여 끊임없는 혈액순환

④ 생리적 견축륜

: 자궁상부는 두터워지고, 짧아짐 (적극적 자궁상부) 자궁하부는 길어지고, 얇아짐에 따라 자궁상부와 하부에 경계 생김

⑤ 병리적 견축륜

: 자궁파열 임박함을 의미

(2) 수의적인 힘

① 선진부가 골반층에 도달하면 힘이 주어지는 것을 느낌(대변 볼 때 힘주듯)

② 숨을 깊게 들이마셔 횡격막 & 복근 수축시켜 복강내 압력 상승 증가된 복압(intra-abdominal pressure)이 자궁 압박

→ 자궁내의 물질 배출 도움(경관개대 후)

4) 산모의 심리상태(psychologic response)

: 자궁수축에 대한 반응, 분만진통에 대한 문화적 영향과 지각, 산전 출산교육, 의미있는 사람과 감정을 의사소통 할 수 있는 능력, 지지체계 중요

5) 산모의 자세(position)

① 산모자세가 해부적으로나 생리적으로 분만진행에 영향

② 중력에 의한 자세로 아두의 하강이 진전

③ 자궁수축으로 인하여 혈액의 흐름이 원활치 않을 때 순환 증진(left lateral position) 장기 곳곳에 흐르는 혈액의 공급과 태아 및 태반에 가는 혈액의 양도 증가되어 태아 상태에 영향

④ 다양한 분만자세

⋅ 좌측와위(left lateral position) : 순환 증진

⋅ 앙와위(Dorsal position)

⋅ 쇄석위(Lithotomy position) : 가장많음 (의료진을 위한 자세)

⋅ 반좌위(Fowler’s position) 등

 

4. 분만의 전구증상

① 태아 하강감(Lightening)

② 빈번한 가진통(Braxton Hicks sign)

③ 자궁경관의 성숙

④ 혈성이슬(bloody show)

⑤ 양막파열(membrane rupture)

⑥ 지속적인 요통

⑦ 체중감소

⑧ 힘이 솟는다(nesting instinct)

1) 태아 하강감(Lightening)

① 태아 선진부가 진골반 속으로 하강하면서 나타나는 징후 (함입/진입/engagement)

② 초임부 : 분만 2-3주 전 (경임부 : 분만 직전)

③ 증상 : 자궁이 앞으로 더 돌출, 호흡 용이, 위장장애 불편감 완화 빈뇨, 다리경련, 골반 압박감 심화

2) 빈번한 가진통(Braxton Hicks sign)

① 강하고 빈도가 잦은 불규칙한 자궁수축(false labor)

② 서혜부와 하복부 통증 심함

→ 수면곤란, 긴장, 피로감 증가

③ 진진통과 가진통의 구별

	진진통	가진통
규칙성	규칙적	불규칙적
간격	간격이 점점 짧아짐	간격의 변화 없음
강도	강도가 점점 강해짐	강도의 변화 없음
운동(걷기)	점점 심해짐	완화됨
부위	등, 허리, 복부	하복부
진정제 효과	없음	있음
이슬	대개 이슬이 보임	보이지 않음

 

3) 자궁경관의 성숙

: 자궁경관이 부드러워져서, 거상과 개대를 준비하게 됨

4) 혈성이슬(bloody show)

① 갈색 or 혈액 섞인 경관 점액

② 경관을 막고 있던 점액성 마개(mucous plug) + blood → pink tinged mucus

-> 임신 초기 estrogen에 의해 생성됨

③ 자궁경관이 부드러워지고, 소실될 때 자궁경관 내 모세혈관이 파열되어 경관 내 점액이 소량의 혈액과 함께 배출

④ 분만 시작 며칠 전, 몇 시간 전 (없을 수도 있음)

5) 양막파열(ROM, rupture of membrane)

: 진통 시작 전에 ROM 될 수도 있음

6) 지속적인 요통

: relaxin Hormone에 의한 골반관절의 이완

7) 체중감소

① 약 1kg 정도 (개인차 존재)

② estrogen과 progesterone 수치의 변화

③ 전해질 이동결과로 인한 수분 상실 or 설사

8) 보금자리 본능(nesting instinct)

① 주관적인 징후

② 본능적으로 분만이 임박했음을 감지하고 준비

③ spurt of energy (에너지가 넘침)

9) 자궁경부의 개대(dilatation) & 소실(effacement)

: 분만시작의 가장 확실한 징후

 

5. 분만시작 이론

→ 여러 가지 요인들이 복합적으로 분만시작에 영향

1) 프로게스테론 저하설(progesterone withdrawal theory)

① 분만예정일이 가까워지면서 태반기능 저하

② 황체호르몬이 태반에서 많이 분비되다 떨어져서 진통시작

2) 옥시토신 자극이론(oxytocin stimulating theory)

: 뇌하수체 후엽 분비-옥시토신의 영향으로 임신말기에 자궁수축 증가

3) 태아 코티졸 이론(fetal cortisol theory)

① 태아 성숙하면 태아 부신은 corticosteroid 분비(분만일으키는 기전 자극)

② prostaglandin의 전구물질 (부신, 뇌하수체 절제, 무뇌아 : 지연)

4) Prostaglandin 상승이론

① prostaglandin E2, F2ɑ가 자궁근육 수축 작용

② prostaglandin : 탈락막(decidua)에서 형성, 진통 중 amniotic fluid, blood 농도 증가

③ 양막에서 arachidonic-acid가 prostaglandin으로 만들어져 진통 유도

5) 자궁신전이론(uterine contraction theory)

① 자궁이 확장되면서 프로스타글란딘 생산 자극

② 만삭 시 자궁근육세포가 수축되기 쉽도록 신전되어 있기 때문에 분만시작에 영향 (다태임신, 양수과다증 시 조산율 높음)

6) 선진부 압박으로 신경절 자극

: 자궁하부 수용기(자궁경관 신경절) 압박 자극하여 모체 뇌하수체 후엽의 옥시토신 분비 상승