근골격계 건강 문제와 간호 - 근골격계손상,석고붕대와 간호,견인장치와 간호

1. 근골격계 손상

1) 일반적 외상

외상명	타박상	좌상(근염좌)	염좌
원인	둔탁한 힘에 의한 연조직손상	과신전, 근긴장으로 발생, 골절을 동반하기도 함	인대나 인접조직이 과하게 늘어나거나 찢어져 심한 압통을 동반
증상	국소출혈, 피하출혈, 심부조직파괴 동반함 (부종,압통)	갑작스러운 통증, 부종, 반상출혈	인대열상, 반상출혈, 종창, 심한통증
치료	자연치유, 혈종은 흡인&절개	환부 수동적신전, 골절유무 파악을 위해 X-ray	손상 받은 부위 보호
간호 중재	-첫 24~48시간 동안 냉찜질 요법 -냉찜질 시기 지나고 습열 적용함 -탄력붕대 적용 -손상부위 심장부위보다 높게 -필요시 아스피린 & 아세트 아미노펜 -심한 경우 석고붕대 & 부목 적용

2) 탈구와 아탈구

외상명	탈구	아탈구
원인	-뼈가 관절의 정상범위에서 이탈되어 관절면이 접촉 분리 상태 -혈액공급차단, 인대 찢어짐, 혈관파열, 신경손상, 인접근육 파열됨	-관절이 불완전하게 탈구되거나 약간 빗나간 정도의 상태
증상	관절면 골절이 동반되기도 하고, 통증과 부종, 탈구 시 신경손상유무 관찰해야하며 합병증이 있을 수 있음(국소적 괴저, 무혈성 괴저, 관절면 손상)
치료	추후 손상 예방을 위해 부목, 냉찜질, 혈관손상, 신경계손상 징후 확인하고, 비수술적정복을 함. 반복되거나 비수술적정복으로 안되면 수술함

3) 골절

(1) 종류

완전골절	폐쇄골절	-연부조직 및 피부 정상 -골편수 3편미만
	감입골절	-골절된 뼈의 한끝이 다른 뼈속에 그대로 남아있는 골절 -대퇴결부 골절 흔함 -똑바로 추락할 때 방생
	분쇄골절	-골편수 3편이상(여러조각으로 부서진상태) -둔탁한 외력이 광범위하게 가해졌을 때 발생
	개방골절	-골절된 뼈의 말단부가 연부조직을 뚫고 피부 밖으로 돌출 -감염등 합병증 위험 높음
	복합골절	-골절 주위에 있는 중요 조직이나 기관에 손상을 일으키는 골절
	압박골절	-뼈의 길이 방향으로 무리한 하중 가해졌을 때 발생 -한개의 골절편이 다른 골편이나 뼈조직에 박히는 골절 -노인의 골다공증성 척추압박
	전위골절	-완전골절되어 골절편이 골절선에서 분리되어 위치 이탈 -골절부위 양측면에 골막손상
불완전골절	유연골절	-골절의 한쪽 피질골의 연속성만 소실 -소아호발

(2) 증상

①통증: 근육경직, 골편의 중복, 연조직이나 근육의 손상

②기능 상실: 정상 기능 상실과 비정상적 움직임

③변형: 뼈의 연속성 상실

④골편의 끝이 부딪혀서 나는 마찰음 (염발음)

⑤부종: 혈액이나 조직액의 누출

⑥점상출혈

⑦심한 조직 손상, 혈액손실과 관련된 쇼크

 

(3) 골절치유 과정

①혈종형성: 뼈의 부러진 끝의 출혈로 혈종형성, 24시간 내 울혈 생기고 혈종 내의 섬유소 그물망 형성

②세포증식단계: 2~3일 내 신생혈관, 섬유아세포, 조골세포로 구성되는 육아조직 형성, 대식작용-괴사조직 흡수

③가골형성: 6~10일 후 새로운 골기질이 골양에 축적되면서 정상보다 느슨하게 짜인 가골 형성

④골화과정: 3주 후 칼슘과 무기질이 침착해 단단한 진성 가골로 변화함

⑤골 재형성 단계: 가골이 진성골이 되고 조골세포와 파골세포의 작용에 의해 재형성

 

(4) 치료

-정복: 강하게 근육을 당기게 되어 통증이 심하므로 마취 후 시행함

①비수술적 정복

: 골절편의 위치를 바로잡기 위해 골절된 사지의 길이나 각도조정하면서 시술자힘으로 잡아당겨주는 방법이다. (정복 후 X-ray 촬영하고 골절편 위치가 교정된 것을 확인하면 석고 붕대(cast)로 고정함)

②수술적 정복

: 골절편이 연조직 사이에 박히거나 골절 정도가 심하여 도수정복이나 견인장치가 위협하거나 불가능할 때 직접 수술을 하면서 정복하는 것이다. 수술 적응증은 복합골절, 신경과 혈관 및 조직의 심한 손상, 골절편이 넓게 분리된 경우, 골절편 사이에 연조직이 끼어있는 경우들이다.

(5) 고정

: 고정함으로써 치유가 촉진되고 근육경직에 의한 통증이 완화되며 골편사이의 연조직이 개입되는 것을 막을 수 있다.

(고정방법: 외부적 고정, 석고붕대 고정, 견인장치, 금속 기구를 이용한 내부적 고정방법이 있음)

①외부고정

: 외부적으로 골절편을 고정하는 방법이다( 골절 부위 뼈에 핀 삽입 외부금속틀 고정함 OP)

②내부고정

: 나사, 막대기, 철판, 못, 핀을 이용해 정복한 골절을 고정함

③견인장치

: 골절부위에 효과적으로 견인하는 힘을 적용하는 것이다. 견인장치의 적용 목적은 골절의 정복, 근육경련으로 인한 통증완화, 불구의 교정과 예방, 환부의 고정, 척추 압박요인의 제거 등이다. 그 외 석고붕대도 있음

(6) 재활

-고정시기 지나면 근육과 관절기능이 저하되므로 기능 회복을 도모하기 위함 상지기능(손을 쥐고, 들고, 치고, 미는 것 등), 하지운동(부목, 보행기, 목발, 지팡이 사용), 관절운동(수동, 능동적 운동을 함)이 있다.

-근육운동: 등척성운동(근육길이는 그대로, 근긴장만 커지는 수축)과 등장성운동(근육길이 짧아짐- 근긴장 그대로)

 

(7) 골절의 합병증

⦁동맥혈관 손상

- 뼈가 골절 시 타박, 열상, 혈전형성으로 동맥혈관이 손상됐을 때, 압박붕대, 석고붕대로 외부적 압박이 가해질 때 혈관이 손상됨,

-동맥혈관 손상 시-> 무맥, 부종, 창백증, 통증, 정맥혈류장애, 마비, 무감각 증상관찰 할 수 있다.

⦁ 지방색전증

-흔하게 나타나지 않지만 골반부, 장골 골절 시 48시간 내 발생되며, 환자의 지방산 활성화로 지방조직이 골절부위의 골수에서 유리되어 혈관으로 유입된 것이다.

-증상은 폐 저산소증 인한 짧은 호흡- 빈맥, 급성폐수종 등

-치료는 즉시 산소투여, 호흡지지 기도유지 확보

-염증성 폐반응, 뇌부종 조절하기 위해 스테로이드 제제 씀

⦁구획증후군

-근막 때문에 밖으로 확장되어 나갈 수가 없다는 것을 알아야 하고, 그러므로 출혈, 부종으로 인한 구획의 크기가 증가되면서 조직(신경, 근육, 혈관)이 압박받게 된다.

-증상은 손상된 사지에 능동적 움직임 감소, 감각이상, 맥박감소-소실, 냉감과 창백함이 나타나고 초기증상은 감각이상, 맥박 소실은 늦게 나타남.

-6시간 내 치료하지 않을 경우 사지 기능상실이 오거나, 절단해야 됨

-치료는 압박 원인을 제거하는 것이며, 주의할 점은 사지를 심장 위로 상승시키면 안 되고 같은 높이에 둔다.

-심한 부종 시 근막절개술 시행하고 절개 후 부종이 사라질 때까지 내버려 둔다.

⦁ 볼크만 씨 허혈성 구축

-팔꿈치관절이나 전박의 골절로 인해 발생하는 손이나 전박의 불구상태를 말함

-갈고리 모양의 기형이 발생하고 팔꿈치 관절과 전박의 골절이나 전박의 분쇄골절, 붕대나 석고붕대의 과도한 압박으로 인해 발생되기도 한다.

-영구적 기형을 예방하기 위해 구획 증후군을 빨리 발견해 치료하여야 함

-그 외 심부정맥혈전증, 폐색증, 무혈성 골괴저, 말초신경 손상, 감염(파상풍, 가스괴저, 골수염, 봉와직염 등), 골절유합의 합병증(정복과 고정방법이 잘못되었거나 혈액공급이 불충분할 때 석고붕대가 부적절할 때 이러한 합병증 발생함) 기타 합병증은 쇼크, 심장마비, 파종성 혈관응고증, 방광, 요도손상, 반사기능 손상 등이 있음.

(8) 신체부위 별 골절의 치료와 간호

①쇄골 골절 및 탈구

-쇄골 골절은 쇄골의 중앙부, 안쪽의 2/3선에 잘 생긴다. 치료는 비수술적 정복과 부동으로 쇄골띠, 8자형 붕대, 어깨부위의 석고붕대를 이용해 쇄골이 정상위치에 놓이도록 고정시킨다.

②견관절 탈구

-탈구 방향에 따라 전방탈구와 후방탈구가 있다. 습관성 후방탈구는 특별한 외상 없이도 어린이에 있어서 자주 생기고 정복을 하여도 다시 재발되나 성장하면서 좋아진다.

③상지 골절

⦁상박골절은 상박 간부의 골절이 가장 흔하다. 치료는 현수수상석고, U자형 부목, 수상석고, 골격견인, 개방성 정복이 있다.

⦁손목결절은 요골의 원위단 근처에서 발생되는 골절로 포크형의 기형이 생기고 증상으로는 수근 관절 부위의 통증, 부종, 수지기능 약화를 호소한다

④하지골절

-골반과 비구의 골절 및 탈구 -대퇴골 경부, 전자하부, 간부, 상과의 골절 및 탈구

-슬비골 골절

-경골과 비골의 골절

-발목뼈와 족골의 손상 등이 있고 이중 대퇴골상부 골절은 낙상이나 사고로 발생함.

-골반 골절은 대부분 치유가 빠르다. 무명골이 망상조직 형태로 이루어져 있어서 풍부한 혈액을 공급받기 때문이다.

-대퇴부 골절은 수술 후 과도한 체온상승 시 상처감염, 요로감염, 폐렴, 폐동맥 색전증 혹은 다른 합병증이 있음을 시사하고 둔부통증, 종아리 통증, 압통은 혈전성 정맥염의 증상이다.

 

2. 석고붕대 간호

-소석고는 수분이 없는 황산칼슘으로서 석고에서 수분을 제거하는 과정에서 만들어지는 흰 분말이며 이를 이용하여 석고붕대를 만든다.

1) 석고붕대 적용 과정

①물품준비

: 물통, 소석고붕대, 부목과 붕대, 보행용 발뒤축, 금속부목, 스톡키네트, 스펀지, 솜, 석고칼=톱, 붕대 가위, 반창고, 상처를 위한 무균 드레싱

②환자준비

: 환자에게 설명하고 석고 감을 위치를 깨끗하게 씻는다. 피부는 비눗물로 세척하고 철저히 말림

③석고고정 과정

: 석고가 잘 녹을 수 있게 미지근한 물 준비하고 석고붕대의 한 끝을 손으로 잡고 물통 속에 푹 담근 후 석고붕대로부터 공기방울이 더 이상 나오지 않을 때 석고붕대를 꺼내서 부드럽게 짠 후 한 코씩 환부를 감아준다. 석고붕대를 할 때 5~7층으로 감고 일정한 압력으로 감는다. 석고가 젖어있으므로 손을 누르지 않는다.

④석고붕대의 건조

: 석고 굳는 동안 열 발생되나 10~15분 후 없어짐, 석고붕대는 속까지 완전히 말라야 한다.

⑤석고붕대 창구와 양면 절개

-창구를 만드는 이유는 체간부 석고나 대퇴관절 수상석고 시 복부의 팽만감 줄이기 위해, 상지석고시 팔의 순환을 관찰, 조직 손상 우려되는 부위나 수술 창구를 관찰, 수술 부위의 배액

-석고붕대를 반원통으로 자르는 목적은 조직 부종완화, 환부관찰, 방사선 촬영 위해, 완전히 제거 전 적응력 주려고, 부목의 목적으로 사용하기 위함

2) 석고붕대 종류

석고붕대 종류	적응증
단상지 석고	-적용부위는 손바닥-팔꿈치까지며, 노인에게 잘 발생 해 잘 활용 됨. -손의 뼈와 요골하부의 골절, 손목골절을 치료 할 때 쓰인다.
장상지 석고	-적용부위는 겨드랑이-손바닥까지며, 팔굽관절 손상, 상박골의 골절, 전박골의 골절, 손목인대손상, 손뼈의 경미한 골절을 치료 할 때 쓰임
상박현수 석고	-적용부위는 장상지석고를 목에 걸어 매는 것이며, 가벼운 견인 역할함. -어깨손상, 상박의 경부골절, 상박간부의 나선형이나 복잡성 골절에 쓰임
단하지 석고	-적용부위는 무릎아래에서 발목까지 감는 형태이다. -발목이나 발에 골절이 있을 때 쓰인다.
장하지 석고	-적용부위는 무릎관절을 지나 서혜부까지 석고붕대로 고정함. -무릎관절, 대퇴하부 골절, 경골-비골-발목 등 경미한 골절에 쓰임
체간부 석고	-적용부위는 상부흉부에서 치골부까지 몸통부분을 석고붕대로 고정함. -척추골절-,척추유합술 후 등 척추 손상 치유를 위해 사용함
수상 석고	-적용부위는 몸체-사지이며, 이 수상석고는 체간부석고와 장상지 석고가 복합된 것으로, -상박골절,팔굽관절 손상,어깨 관절의 탈구를 치료하기 위해 사용된다.

3) 석고붕대 환자 간호사정

①촉각적 관찰

: 손, 발, 손가락, 발톱, 손톱 등을 정상과 비교하고 말초부위 맥박측정해 동맥혈류 상태, 동맥혈액 순환부전 등을 확인하고, 상지석고 시 요골맥박, 하지석고 시 발등맥박 측정이 중요하다. 핀으로 찌르거나 가볍게 만지고 감각 정도를 사정한다.

②시각적 관찰

: 피부색깔 관찰, 청색증과 탈색 상태를 관찰하고 정상다리와 비교한다. 창백 검사와 석고붕대 끝 피부손상- 부종을 확인해야 한다. (손상받은 직후/수술 후 12~24시간 내 시작 후 24~48시간 동안이 가장 심하다.) 부종을 예방하거나 심할 시 석고붕대 한 부분을 심장보다 높게 하고 손가락-발가락 움직 혀 혈액 순환 촉진 시키고 체위 변경을 통해 압박을 제거하도록 해야 하고, 석고부종이 계속 지속되거나 통증이 관찰될 경우 주치의 Noti를 한다.

③후각적 관찰

: 석고붕대 냄새를 맡고, 조직괴저가 있으면 역한 냄새가 나고 이는 감염가능성을 뜻하므로 체온상승, WBC 증가를 관찰한다.

④청각적 관찰

: 환자가 어떤 호소를 하는지 경청하고 그에 따른 적절한 반응과 대응을 보여야 한다.

4) 석고붕대 환자의 체위

-석고붕대를 감은 후에 환자를 안전하게 침대로 옮기고, 젖은 석고붕대 시 손바닥을 이용해 조심스럽게 다루고, 손가락 끝으로 압력을 주면 석고붕대가 눌리면서 굳기에 조심한다.

-사지 석고붕대는 24~48시간 동안 부종예방을 위해 상승시킨다.

-석고붕대 환자를 위해서 단단한 침요와 침요 밑 나무판을 깔아준다.

5) 석고붕대 운동

-보조기구를 사용(목발, 지팡이, 보행기), 보행용 발뒤축, 석고붕대용 장화 사용, ROM 운동 지지하고, 손상된 근육에 등척성 운동을 해 근력을 유지시킨다. 등척성 운동은 근육 힘, 양을 유지하기 위해 필요하고, 근허약, 불용성 위축을 예방해 근 긴장도 ⇒ 내구력을 길러준다.

6) 석고붕대 합병증

①석고 붕대 환부의 부종

②너무 꽉 조이는 석고붕대로 인한 압박감

③석고붕대 속 솜이나 pad의 주름

④석고붕대 속 이물질 들어갔을 때

⑤외상- 치료로 인한 신경과 혈관의 손상

⑥석고붕대 압력으로 인해 근육, 피부, 혈관, 신경에 돌이킬 수 없는 합병증 초래함

(1) 석고붕대 합병증의 종류

- 상지석고붕대를 한 경우 Volkman 구축 발생 가능성이 있다.

- 요골맥박-손과 손가락 부종의 증상발현여부를 정확히 관찰해야 된다.

- 석고붕대로 인한 압박으로 말초신경이 눌리면 신경손상이 오기 쉽다.

- 비골 신경이 손상되면 회복 불가하기에 감각·운동· 순환정도에 대한 철저한 관찰이 요구된다.

- 하지의 신경기능을 사정해야 됨

-뼈 돌출부는 피하조직 · 연조직으로 겨우 보호되기에 이 부위가 석고붕대로부터 압박을 받게 되면, 초기에는 통증만 느끼게 되나 후에는 국소 혈액공급이 차단되면서 욕창과 같은 조직괴저가 일어나기에 잘 관찰하고 통증 호소 시 주치의에게 noti 한다.

(2) 석고붕대 합병증 예방 간호

-관찰을 통해 5P (pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis)를 잘 확인해야 된다.

7) 석고붕대 교환과 제거

-석고붕대가 잘 맞지 않는 경우 (체중 증가-감소 시, 근위축 심할 시 상처부위 관찰하기 위해) 교환하는 경우도 있다.

-석고붕대 제거는 손상부위는 정도에 따라 다르고, 전기톱을 사용하여 제거하는데 이때 소리가 요란하여 환자들이 겁을 내므로 안전도를 미리 설명한다.

-석고붕대를 제거하는 시기가 거의 확실히 되면 환자에게 알려주고 한번 더 설명한 후 불안하지 않게 하도록 한다.

8) 석고붕대 후 퇴원간호

-석고붕대를 한 부분을 상승시키고, 잘 건조되도록 보호함

-석고붕대 표면을 깨끗이 보존함 (낙서 X, 칼로 파지 않도록 주의시킴)

-석고붕대가 더러워지면 세제를 이용해 젖은 걸레로 닦아낸다.

-여러 가지 합병증에 대한 증상을 관찰하도록 지도하고 심한 통증, 무감각, 저림, 부종, 피부 변색, 마비, 청색증을 발견하는 즉시 보고하도록 지도한다.

 

 

3. 견인장치와 간호

1) 견인방법

-수술할 필요가 없으므로 감염위험이 적고, 환자가 장기간 침상안정을 하고 입원해야 하는 단점이 있다.

①체위 (앙와위로 눕히고 불필요한 긴장을 낮추기 위해 적절한 체위유지)

②대항견인유지 (대항견인이란 치료적 견인력에 대응하여 환자가 침대 밑으로 미끄러지는 것을 방지하고 치료적 견인력의 분산을 막기 위한 것이다. 이를 위해 침상발치나 환자 무릎을 상승시킴)

③마찰 (어떠한 형태든 견인장치의 추나 줄에 마찰이 있으면 견인력의 효율성 저하 및 추의 당김이 방해받는다.)

④견인의 계속성 (견인줄이나 도르래가 빠져있는지 계속 확인한다.)

⑤견인줄 (항상 제 위치를 유지할 수 있도록 한다.)

⑥운동과 감각상태에 대한 관찰 (혈액순환 및 운동감각 파악 위해 환자의 피부색, 움직임, 체온, 감각, 맥박관찰)

(1) 피부견인

-피부에 부착성 테이프를 적용 & 추를 연결함으로써 견인력을 적용하는 방법 (개방성상처, 알레르기피부 엔 쓰지 않음)

①Buck 신전견인

-골반부 골절 수술 전 일시적 고정, 대퇴 전자하부, 상부 골절의 정복, 굴곡경축의 경감 및 예방에 적용하지 양측이나 한쪽 적용 시 상지에도 상박주부 어깨에 사용함

②Russel 견인

-수평 견인력 외에 무릎을 걸대로 받쳐서 걸어주는 수직의 견인력이 작용되어 실제적으로 추의 견인력이 증가된다.

-대퇴부 골절 시 흔히 적용함

③골반 현수견인

-골반부의 골절이나 하복부 연조직 손상 시 걸대를 이용하여 지지해 주는 견인방법이다.

④골반띠간호

골반 현수견인과 비슷한 형태 골반띠의 견인은 신경근 병변에 대한 좌골신경통, 요부의 근육경련, 척추하부의 경증 골절에 적용한다.

-피부간호가 중요하다.

⑤Bryant 견인

-3세 미만 아기로 체중이 18kg 이하 일 때 대퇴 골절을 치료하기 위한 것으로 아기들이 석고붕대나 다른 방법의 견인력을 이기지 못할 경우에 적용한다.

-주로 고관절 골절의 고정이나, 고관절을 안정시키기 위함이다.

(2) 골격견인

-피부견인에 비해 골격견인은 무게가 무겁고, 견인기간이 장기화일 때 선택된다.

①평형 현수대 골격견인법

-대퇴 골절 시 골절편이 전위 나 겹치게 되었을 때 골반이나 하지의 다발성 골절 시 골절편의 정복과 고정을 위한 목적이다.

-간호는 비골 신경 압박을 피하기 위해 무거운 담요로 발을 덮지 않는다.

-발 뒤꿈치는 침요에 닿지 않게 하고 순환상태를 자주 관찰하여 욕창을 예방한다.

②두부 골격견인

-경추나 흉추 상부에 손상이 있을 때 집게 형태의 금속 제품을 두부에 삽입하여 고정하고 더 이상의 손상이 없도록 하는 것이 목적이다.

-경추, 흉추의 손상이 심하면 척수신경이 손상되어 사지마비가 오는 경우도 있으므로 유의하여 관찰하고 간호해야 함.

(정확한 체온을 측정을 위해 고막체온으로 재고 체온이 심하게 변동 시 시상하부와 중뇌에 압력이 있음을 암시하므로 유의하여 관찰한다. 고열 시 냉찜질로 조절함)