위 암 - 욕창의 위험<성인 간호학>

간호과정

2023.06.20 - [case study/성인간호학] - 위 암 - 영양 불균형 <성인 간호학>

위 암 - 영양 불균형 <성인 간호학>

기동력제한으로 나타나는 지속적인 압박과 관련된 욕창의 위험
간호사정		주관적 자료	•“ 누우면 허리아프고 속안좋아 그래서 맨날 앉아있는거야” •“ 힘 없어서 일어서지도 못해”
		객관적 자료	• general weakness 호소 • 병실 방문 시 매일 반좌위를 하고 계신 것이 관찰됨 • 대상자 발한으로 인한 압력이 가해지는 부위의 이불, 환의가 습한 것이 관찰됨 • 꼬리뼈 뒤쪽 부분 5X5, 1단계 욕창 관찰됨 • 욕창 위험사정(Braden scale)결과 총 14점 (중위험군) • 대상자 피부의 발적, 부종, 습기가 있으며 주름지고 탄력이 없음
간호진단		기동력 제한으로 나타나는 지속적인 압박과 관련된 욕창의위험
간호목표		<장기목표> • 대상자는 입원기간 동안 욕창이 생기지 않는다. <단기목표> • 7일 이내 욕창의 진행 정도 및 위험도가 줄어든다. • 대상자는 3일 이내에 다른 부위의 발적이 관찰되지 않는다. • 대상자는 2일 이내에 보호자 도움을 받아 2시간마다 체위변경을 할 수 있다. • 대상자와, 보호자는 2일 이내 욕창예방법 2가지 이상을 알고 직접 말로 표현한다.
간호 계획				이론적 근거
진 단 적	1. 하루에 2번씩 대상자 피부(특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰)의 전반적인 상태(피부 발적 ,상태 등)를 사정한다. 2. Braden scale사용 하여 욕창 위험도를 사정한다. 3. 욕창을 유발하는 환경적 요소를 사정한다.			1. 대상자의 피부를 사정함으로써 현재 대상자의 문제점을 파악할 수 있으며, 피부의 발적 상태와 크기를 관찰함으로써 발적이 확장되는지의 여부를 파악하여 욕창이 심화되지 않도록 예방할 수 있다. 2. Braden scale은 욕창위험 사정 도구로써, 욕창의 위험을 미리 사정하여 욕창진행을 예방하고, 치료 방향을 결정할 수 있다. 3. 욕창발생의 원인이 되는 환경적 요소를 미리 사정함으로써 욕창 발생과 진행을 예방할 수 있다.
치 료 적	1. 대상자에게 에어메트리스 를 적용한다. 2. 2시간마다 대상자의 체위를 변경하고 금기가 아닐 경우 massage를 해준다. 3. 대상자의 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지 등을 사용한다. 4. 대상자의 피부와 침구를 청결하고 건조하게 유지한다. 5. 돌봄제공자의 의견을 반영하여 체위변경 스케줄을 작성한다.			1. 딱딱한 침구를 장기 사용 하면 강한 지속적 압력으로 욕창의 위험도가 올라가기 때문에, 에어메트리스를 사용하여 부드러운 침구사용으로 대상자가 받는 압력을 감소시켜 욕창의 위험도를 감소시킬 수 있다. 2. 대상자의 체위를 변경함으로써 신체에 가해지는 압력을 분산시킬 수 있고 압력을 분산시킴으로써 욕창 발생 및 발생한 욕창의 진행을 예방 할 수 있고, massage를 함으로써 조직관류를 증진시킬 수 있다. 3. 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지 등을 사용하여 대상자가 받는 압력을 줄여 욕창 발생을 예방할 수 있다. 4. 침구의 주름과 발한으로 인한 습기로 욕창이 발생할 수 있으므로 대상자의 피부와 침구를 자주 체크하여 욕창을 예방한다. 5. 돌봄제공자와 함께 협력하여 체위변경 스케줄을 작성함으로써 대상자의 욕창예방에 관심을 기울여 욕창을 예방 할 수 있다.
교 육 적	1. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창 발생 원인에 대해 설명하여 체위변경의 중요성을 교육한다. 2. 대상자, 돌봄제공자에게 피부손상을 예방하기 위한 피부 관리법에 대해 교육한다. 3. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창예방기구(에어메트리스)의 효과에 대해 교육한다. 4. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창이 발생하지 않는 적절한 환경 조성법에 대해 교육한다. 5. 대상자와 돌봄제공자에게 영양 상태가 욕창의 예방과 치료 과정에 있어서 중요함을 교육한다.			1. 욕창 발생 원인에 대해 교육하여 원인을 제거하고, 체위변경을 통해 욕창 발생과 진행을 예방할 수 있다. 2. 피부손상을 예방하기 위한 피부 관리법에 대해 교육하여 피부손상을 미리 예방할 수 있다. 3. 욕창예방기구(에어메트리스)의 효과를 인지함으로써 욕창발생과 진행을 예방할 수 있다. 4. 욕창이 예방되는 환경을 조성하여 욕창의 발생을 예방할 수 있다. 5. 영양결핍은 욕창발생의 위험요소 이기 때문에 대상자의 영양상태는 욕창의 예방과 치료과정에 있어서 중요한 영향을 미친다.
간호수행
<진단적> 1. 하루에 2번씩 대상자 피부(특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰)의 전반적인 상태(피부 발적 ,상태 등)를 사정하였다. 2. Braden scale사용 하여 욕창 위험도를 사정하였다. -14점으로 Moderate risk(중등 위험군)이다. 3. 욕창을 유발하는 환경적 요소를 사정하였다. -침구의 주름과 발한으로 인한 습기로 욕창이 발생할 수 있으므로 대상자의 피부와 침구를 자주 체크한다. <치료적> 1. 대상자에게 에어메트리스 를 적용하였다. 2. 2시간마다 대상자의 체위를 변경하고 금기가 아닐 경우 massage를 하였다. 3. 대상자의 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지 등을 사용하였다. 4. 대상자의 피부와 침구를 청결하고 건조하게 유지하였다. 5. 돌봄제공자의 의견을 반영하여 체위변경 스케줄을 작성하였다. <교육적> 1. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창 발생 원인에 대해 설명하여 체위변경의 중요성을 교육하였다. - 노인 환자, 만성 질환을 앓고 있는 환자, 만성적으로 쇠약해 있는 환자, 침대에 누워지는 환자 등은 장시간 동일한 체위로 있어서 압력을 지속적으로 받아 욕창이 생기게 된다. 기력이 없는 환자는 자신이 체위를 바꾸기 힘들기 때문에 욕창발생 위험도가 증가한다. 2. 대상자, 돌봄제공자에게 피부손상을 예방하기 위한 피부 관리법에 대해 교육하였다. - 피부는 자극을 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나, 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야한다. 3. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창예방기구(에어메트리스)의 효과에 대해 교육하였다. - 욕창예방을 위한 침상을 사용함으로써 어느 한 곳에 미치는 압력을 최소화하여 환자의 체중에 의한 압력을 전신에 골고루 분산시킬 수 있다. 4. 대상자, 돌봄제공자에게 욕창이 발생하지 않는 적절한 환경 조성법에 대해 교육하였다. - 심한 건조, 습한 환경과 차가운 기운에 노출하는 상황은 가급적 피하는 것이 좋다. 5. 대상자와 돌봄제공자에게 영양 상태가 욕창의 예방과 치료 과정에 있어서 중요함을 교육하였다. - 대상자의 식사는 고단백질, 고칼로리, 철분, 비타민 등이 영양소가 풍부한 식사를 해야 한다. 심한 상처를 가진 환자는 건강한 성인의 3~4배에 달하는 단백질(135g/일)이 필요하며, 고칼로리 음식을 섭취해야 한다.
간호평가
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참고문헌

윤은자 외 2020/ 성인간호학/수문사

성미혜 외 2019/ 근거기반간호간호과정/수문사

김정애 외 2021/ 간호사를 위한 진단검사/수문사