무릎관절증 - 급성 통증 <성인 간호학>

무릎관절증

▶증상

- 증상은 대개는 경미하며, 점진적으로 서서히 진전되거나 증상의 약화와 완화가 반복된다. 초기에는 관절 사용 후에 한 개 또는 두 개의 관절 강직을 호소하며 쑤시는 듯한 통증을 동반한다. 일반적으로 초기에는 관절 사용 후에 하나의 관절에 나타나는데 이런 증세는 휴식이나 열치료러 쉽게 조절이 된다. 골관절염은 잠시 악화되어도 이후 상당기간 안정상태가 유지되며 자기 관리를 잘하면 정상적인 일상생활을 할 수 있게 된다.

① 관절통

- 초기 : 처음 움직이기 시작할 때 심하다가 쉬면 사라진다.

- 중기 : 약간만 움직여도 통증 유발한다.

- 말기 : 휴식 시에도 통증이 지속되고, 통증으로 인해 수면이 어렵다.

② 관절강직 : 아침 또는 쉬다가 일어날 때, 관절이 뻣뻣한 느낌이 온다. 활동을 하면 호전되며 30분을 넘지 않는다.

③ 마찰음 (Crepitus) : 관절이 변형되면 관절면이 고르지 않아서 움직일 때 삐걱거리는 뼈의 마찰음이 발생한다.

④ 관절 주위의 종창이나 관절 주위의 압통이 있다.

⑤ 선열 변형 (Alignment deformity) 이 나타날 수 있다.

▶무릎관절 전치환술의 처치 및 간호

① 수술 전 간호

- 수술에 대한 대상자의 이해 정도 사정한다.

- 수술 절차와 수술 후 기대되는 변화에 대해 설명한다.

- 보철에 대해 소개하고 필요한 교육자료(수술 후 이동방법, 주의점, 보행 등)를 제공 한다.

 

② 수술 후 간호

- 탈구예방 : 다리의 내전을 막기 위해 외전베개나 부목 등의 지지대를 착용하고, 기능적 자세를 유지하며 회전을 예방하기 위해 안정용 부츠를 착용하여 손상받은 다리를 중립으로 유지한다.

- 감염예방 : 수술부위 감염징후인 체온상승, 배출액 과다와 냄새 등을 관찰한다.

- 출혈과 빈혈 : 수술부위의 출혈이나 배액관으로 나오는 분비물의 양과 색깔을 확인하고, 헤모글로빈과 헤마토크릿을 주기적으로 검사한다. 배액관은 수술 후 1~2일에 제거하고, 빈혈예방을 위해 Epogen, Procrit, Eprex 등의 조혈제를 투여한다.

- 신경혈관의 문제 : 활력징후와 하지로 가는 순환기능을 사정한다. 수술 후 통증은 PCA나 약물을 지속적으로 주입하는 펌프인 pain buster를 활용한다.

- 운동장애 : 대개 수술 다음날에 침상 밖 기동을 격려하고, 기동 시에 간호사는 대상자의 수술한쪽에서 지지해 주고, 손상받지 않은 다리로 서도록 하며 수술한 다리에 체중이 가해지지 않게 앉도록 한다. 수술 후 1~2일부터 다리 곧게 올리기 운동과 사두근 힘주기 운동을 시작하여 근육의 강도와 기능을 증가시킨다.

- 낙상방지 : 특히 넘어지지 않도록 주의하여야 하는데, 그 이유는 대부분의 환자들이 고령으로 인한 골다공증이 동반되어 있어 사소한 충격에도 인공 관절 주위에 골절이 발생할 수 있기 때문이다.

- 퇴원 후 무릎에 붓기가 지속되는 경우 압박 스타킹을 신고 다리를 심장 높이보다 올린다. 또한 냉찜질을 하여 부종을 감소시킨다.

- 수술 후 무릎 사용이 편안한 일상생활로 돌아오기까지는 약 6개월에서 12개월 정도의 기간이 필요하다. 시간이 지날수록 관절은 안정을 되찾게 되므로 무릎 관절에 과도한 무리를 주지 않도록 한다.

Ⅰ. 간호사정

1. 환자인적사항

이름: 한OO	성별: F	연령: 72세
입원경로: 외래	입원일자: 2021/04/21	정보제공자: 본인
진단명: Primary gonarthrosis, bilateral

2. 입원 관련정보

1) 현병력

①입 원 일 : 2021.04.21

②입원경위 : both Knee pain 8년 전부터 both knee pain이 있어 본원에서 op위해 adm.

③주 호 소 : both Knee pain

 

2) 과거력

①과거력

고혈압: □무 ■유 3 년간 (2019년 본원에서 진단, 약복용)

당뇨병: ■무 □유 년간

혈액장애: ■무 □유

심질환: ■무 □유

뇌질환: ■무 □유

신경계수술: ■무 □유

기타: 고지혈증 (2019년 본원에서 진단, 약복용)

➁입원한 경험이 있는가? : □없다 ■있다 이유: both knee MRI본원 OS (21/2/1) , 방광탈출증수술(5년 전/서울 local)

➂수술의 경험이 있는가? : □없다 ■있다 수술명: 방광탈출증 수술시기: (5년전 /서울 local에서 수술)

➃흡연 ■무

➄알레르기 ■무 □유

⑥음주 ■무 □유

⑦최근투약 ■무 □유

 

3) 영양 및 배설 습관

➀영양

-건강식품의 섭취 □안 한다 ■한다

-식욕상태 □왕성 ■보통 □식욕부진

-식사종류 ■일반식 □금식 □특별식이

-음식물의 섭취경로 ■구강 □위관 □위루

-식욕상태 □왕성 ■보통 □식욕부진

➁배설

-배변빈도: 1회/2일

-양상: □정상 ■변비 □설사 □실금 □기타

-배뇨빈도:

 

4) 개인의 성격이나 습관

➀식습관

-짜게 먹는 편이다 □그렇다 ■그렇지 않다 □기타

-달게 먹는 편이다 □그렇다 ■그렇지 않다 □기타

-고기를 좋아한다 ■그렇다 □그렇지 않다 □기타

➁스트레스(일상생활 중) □ 잘 받는 편이다 ■그렇지 않다 □기타

➂성격 □조급하다 ■느긋하다 □기타

 

5) 활동/운동

➀운동을 하는가? □예 ■아니오

 

6) 관계형성

➀직업 :주부

➁결혼상태 □미혼 ■기혼

 

7) 가치 및 선택

➀종교 □기독교 □불교 □가톨릭 ■무교 □기타

➁치료이행정도 ■적극적 □소극적

➂삶에 대한 만족감 □매우 만족 □만족 ■보통 □불만족 □기타

 

8) 기동

➀평소 수면 상태 □잘 자는 편이다 ■그렇지 못하다 □수면시간: 평균 4 시간/하루

➁신체적 활동 정도 □과다 □보통 ■적다

 

9) 지식

➀교육 수준 □무 □초 ■중 □고 □대 □대학원이상

 

10) 지각

➀자신의 질병/수술/치료/검사에 대한 지식 □높다 ■보통 □낮다 □아주 낮다

 

3. 신체검진

1) 현상태

➀치료적 장치: ■무 □유

➁치료적 수술: ■무 □유

 

2) 상해력(외상시해당)

■무 □유

 

3) 근골격계 계통사정

➀운동기능 근력

□0(수축력이 없음)

□1(수축력이 약간 있음) □2(중력과 같은 방향으로 능동적 움직임이 있음)

□3(중력에 대항하는 움직임이 있음)

■4(중력과 약간의 저항력에 대항하여 완전히 움직임)

□5(중력과 충분한 저항력에 대항하여 완전히 움직임)

-근육의 크기와 대칭성 ■정상 □양쪽 사지의 차이가 있음

-근육긴장력 □이완성 □경직성

➁피부 탄력성 □양호 □보통 ■불량

-부종□무 ■유 부위정도 양쪽하지 부종

-염증 □무 ■유 부위정도 배액 ■무 □유

-피부손상 ■무 □유

-손상종류 □찰과상 □반상출혈 □발진 □욕창 □기타

➂기형 척추 ■무 □척추후만증 □척추전만증 □척추측만증

하지 ■무 □외반슬 □내반슬 □하지길이의 불일치

➃ROM제한 : ■무 □유 부위: □견관절 □주관절 □고관절 □무릎관절 □기타

종류: □굴곡 □신전 □내전 □외전 □외회전 □내회전 □기타

➄부동(immobilization) 부위: ■무 □유

⑥드레싱: ■무 □유

⑦보조기 착용: ■무 □유

⑧운동처방: ■무 □유

⑨일상생활활동의 변화

-세수, 양치질하기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-머리 빗기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-옷 갈아입기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-식사하기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-배뇨하기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-배변하기 ■혼자가능 □도움이 필요함

⑩기동의 변화

-침상활동 옆으로 돌아눕기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-일어나 앉기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-침상 가에 걸터앉기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-침상 가에 일어서기 ■혼자가능 □도움이 필요함

-걷기 이동시 보조수단: ■무 □유 있다면 종류: : □walker : □목발 □지팡이 □wheelchair

3. 신체사정

BP:130/80 P:69 RR:20 BT:36.6 신장: 157cm 체중:72.5kg

4. 상태평가

1) 욕창위험도 평가도구(Braden scale)

-> 23점, 욕창위험 없음

2) 낙상위험도 평가도구(MFS; morse fall scale)

-20점 낙상위험성이 거의 없음(No risk)

3) 통증사정

4/21

1)통증의 위치 - Rt knee 2)통증의 강도 - 4 3)통증양상 - 날카로운, 쑤시는 4)통증의 빈도 및 기간 - 지속적

4/24

1)통증의 위치 - Rt knee 2)통증의 강도 - 4 3)통증양상 - 날카로운, 쑤시는 4)통증의 빈도 및 기간 - 지속적 4/25(OP)

4/25(op)

1)통증의 위치 - Rt knee 2)통증의 강도 - 6 3)통증양상 - 날카로운, 쑤시는 4)통증의 빈도 및 기간 - 지속적

5. 방사선 및 특수검사

1) whole abdomen CT 21/04/21

->오른쪽 무릎 관절, 활막 골연골종증에서 유출이 있는 골관절 변화

2) Rt Knee x-ray 21/04/26

->오른쪽 수술부위 배액카테터와 무릎관절성형술 상태

6. 수술기록

TKRA (mako robotic) Rt.
수술일	2021/4/25
수술전 진단명	Primary gonarthrosis, bilateral
수술후 진단명	Primary gonarthrosis, bilateral
수술소견
->활액막은 경도의 염증으로 이차적으로 손상없음, 전방십자인대와 후방십자인대의 퇴행성변화가 있으나 이차적으로 손상없음. 슬개골대퇴관절 stage3. 슬개골 tage3, 슬개골 두께 21mm 중심 경골비골 관절 stage4, 측면 경골비골관절 stage1.

7. 진단검사

검사명	4/21	4/25	정상수치	임상적 의의
일반 혈액 검사	RBC 2.84(▼)	BC 3.13(▼)	4.2-6.3(10^6/uL)	▲ 급성감염, 염증, 선천성심질환 ▼ 빈혈, 관절염, 출혈
	WBC 3.70 (▼)	WBC 3.70 (▼)	4~10(×10^3/uL)	▲ 백혈병, 급성감염 ▼ 재생 불량성 빈혈,바이러스성 감염,과립구 감소증, 악성빈혈
	Hb 10.9(▼)	Hb 9.8(▼)	12~16g/dL	▲ 다혈구혈증, COPD, 울혈성 심부전 ▼ 빈혈, 임신, 심한 출혈, 갑상선기능항진증, 간경화
	HCT 27.1(▼)	HCT 28.3(▼)	36-47(%)	▲ 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절 ▼ 급성백혈병, 재생불량성빈혈, shock
	Segmented neutrophil 45.2(▼)	Segmented neutrophil 72.2	48~75%	▲세균감염 ▼독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병
	lymphocytes 41.6	lymphocytes 19.4	15~40%	▲급성감염, 다발성 골수증, 백혈병 ▼백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS
	ESR 48(▲)	ESR 60(▲)	0-20 mm/hr	▲세균성 감염, 조직 손상, 염증 ▼빈혈, 적혈구 증가증, 산재성 혈관 내 응고
화학 검사	eGFR(MDRD) 98.3(▲)	eGFR(MDRD) 98.3(▲)	>=60ml/min/1.73m2	▼신기능 저하
	CRP 3.98(▲)	CRP 4.446(▲)	0.05-1㎎/㎗	▲감염, 자가면역질환, 외상, 수술, 종양 ▼ 심근경색

8. 약물

1) 휴메딕스트라마돌염산염주

-효능/효과:중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통

-부작용:졸음, 수면, 두통, 두 중 감, 흥분, 진전, 이명, 양손의 저린 감, 불안감, 허탈, 피로, 권태감, 발한, 어지러움, 휘청거림 등

2) 데노간주 1g

-효능/효과: 외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료

-부작용: 구토, 어지러움, 권태, 완화한 혈압강하, 국소통증과 근육주사 후 국소통증 등

3)아모랄탄플러스정

-효능/효과: 암로디핀과 로사르탄의 복합요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압

-부작용: 무력, 권태감, 통증, 체중의 증가/감소, 저혈압, 실신 등

Ⅱ. 간호과정

간호 진단	수술부위와 관련된 급성통증
간호 사정	주관적 자료	“너무 아픈데 약주면 안될까?” “너무아프다 아파”
	객관적 자료	-V/S측정 하러 갔을 때 찡그린 표정으로 아프다고 말함 -NRS 6점측정됨 -PCA 적용중인 상태 -Rt. TKRA (total knee replacement arthroplasty)한 상태
간호 계획	간호 목표	장기적 목표 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증 점수가 2점 이하로 감소한다.
		단기적 목표 1.대상자는 3일 이내에 통증척도(NRS)가 4점 이하로 낮아졌다고 말할 것이다. 2.대상자는 1일 이내에 PCA사용법에 대해 설명 할 것이다. 3.대상자 3일 이내에 통증으로 인한 긴장감이 해소될 것이다.
	간호계획/중재		이론적 근거
	<진단적 계획> 1. 4시간마다 V/S을 측정한다. 2. 대상자의 통증을 통증척도(NRS)를 통해 사정한다. 3. 대상자의 비언어적 통증의 단서를 관찰한다.		<진단적 계획> 1. 활력징후를 체크하여 대상자의 상태를 평가한다. 2. 통증을 사정하는 것은 진단 및 치료에 도움 된다. 3. 극심한 고통일 경우 말로 표현하지 못할 수도 있으므로 표정, 행동을 통해 사정한다.
	<치료적 계획> 1. 대상자에게 심호흡을 하도록 격려한다. 2.. 대상자에게 조용하고 편안한 환경을 조성하여 충분한 휴식을 취하도록 돕는다. 3. 처방에 따라 대상자의 통증 및 불편감 정도를 고려하여 진통제를 투여한다. → 대상자가 심한 통증을 호소할 때 PRN으로 진통제 IV로 투약한다. 4. 수술 후 통증조절을 위해 IV PCA를 적용한다. 5. 냉요법을 실시한다. 6. 대상자에게 감정을 표현하도록 격려한다.		<치료적 계획> 1. 심호흡법은 복근을 이완시켜 통증을 경감시킬수 있는 방법이므로 시행하도록 한다. 2. 이완요법은 스트레스에 대한 부정적 효과(교감신경흥분, 근육긴장의 증가)를 감소시킨다. 3. PRN으로 진단 및 수술후 동통부위의 통증을 줄여준다. 4. 자가통증조절장치를 대상자 스스로 사용함으로써 통증을 조절하고 완화 시킬 수 있다. 5. 냉요법의 효과 : 혈관수축과 대사활동의 감소로 혈류량을 더 감소시켜 출혈과 부종을 줄이는데 도움을 주어 통증 경감, 근 긴장 감소에 효과적이다. 6. 대화와 이해는 대상자의 심리적 불안감을 해소 시켜주며, 안정감을 찾도록 도움을 주며 고통스러운 감정들을 표현하도록 하면 대상자의 불안이 해소된다.
	<교육적 계획> 1. 지속적인 관리의 중요성과 투여된 약물에 대해 교육한다. 2. 대상자에게 통증경감밥법을 교육한다. 3. 수술 후 IV PCA 사용방법을 교육한다. 4. 비약물적 이완요법을 교육한다. 5.적절한 자세를 유지시킨다.		<교육적 계획> 1. 올바른 방법으로 지속적으로 관리하는 것이 다른 합병증을 막기위한 중요한 방법이다. 2. 환자가 스스로 통증 조절할 수 있음을 미리 교육하여 심리적 안위를 증진시킬 수 있다. 3. PCA(자가통증조절기) 사용법을 익힘으로써 스스로 통증을 조절할 수 있다. 4.약물요법과 비약물요법인 이완요법을 함께 시행하여 통증을 좀 더 효과적으로 조절할 수 있다. 5. 새로운 보철로 인한 주변 조직의 근육경련과 과도한 긴장을 감소시키기 위함이다.
간호 수행	진단적
	① 4시간마다 V/S를 측정하였다. ② 대상자의 통증을 통증척도(NRS)를 통해 사정하였다.
	치료적
	① 대상자에게 통증과 관련하여 PRN 진통제 주입하였다. ->휴메딕스트라마돌염산염주를 처방에 따라 투여하였다. ② 냉 요법을 실시하였다. ③ 대상자가 잠을 청할 수 있도록 커튼치고, 이불을 덮어 안정적인 환경을 조성하였다. ④ 대상자에게 감정을 표현하도록 격려하였다.
	교육적
	① 지속적인 관리의 중요성과 투여된 약물에 대해 교육하였다. ② 대상자에게 통증경감밥법을 교육하였다. ③ 수술 후 통증 시 PCA 적용 목적과 절차에 대해 설명하였다. ->“ 이거는 무통주사예요, 한OO님이 너무 아파서 진통제를 원할 때 이 버튼을 눌러서 스스로 투여할 수 있는 장치에요. 그냥 가만히 놔두어도 지속적으로 소량씩 진통제가 들어가고 있지만 통증이 너무 심할 경우에는 이 버튼을 누르면 더 많은 양의 진통제가 나와요. 그런데, 한번 버튼을 누르면 10~15분 동안은 버튼을 눌러도 진통제가 더 나오지 않으니까 꼭 10~15분 단위로 눌러주세요.” ④ PCA사용 후 부작용에 대해 설명하고, 이와 같은 증상이 나타나면 간호사에게 알릴 것을 교육하였다. -> “ 이 진통제가 들어가기 때문에 오심, 구토 증상이 있을 수 있고 가려움증, 소양증이 나타나거나 머리가 어지러운 부작용이 나타날 수 있어요. 이러한 증상이 나타나면 간호사실로 말씀해 주셔야 합니다.” ⑤ 적절한 자세를 유지하도록 하였다. -> “ 한OO님, 수술 후 48시간 동안 정맥순환 촉진을 위해 수술부위는 베개 위에 올리고, 다리를 이렇게 쭈욱 뻗은 상태로 유지시켜야합니다. 이거는 외전베개라고 다리가 밖으로 돌아가지 않도록 방지하기 위해서 지금의 상태 대로 적용해야 합니다. ”
간호 평가	장기적 목표 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증 점수가 2점 이하로 감소한다.(달성) 단기적 목표 1.대상자는 3일 이내에 통증척도(NRS)가 4점 이하로 낮아졌다고 말할 것이다.(달성) 2.대상자는 1일 이내에 PCA사용법에 대해 설명 할 것이다.(달성)

 

참고문헌

윤은자 외 2020/성인간호학/ 수문사

성미혜 외 2019/ 근거기반간호간호과정/수문사

김정애 외 2021/ 간호사를 위한 진단검사/수문사