Ⅰ. 간호사정
1. 환자인적사항
이름: 김oo | 성별: M | 연령: 85세 |
입원경로: 외래 | 정보제공자: 자녀 | 병식유무: 유 |
진단명: Malignant neoplasm of stomach |
2. 입원 관련정보
1) 현병력
①입 원 일 : 2022.08.20
②입원경위 : 올해 4월 위암, 십이지장암으로 RTG(adical total gastrostomy 전 위절제술), whipple's OP 후 식이부진이 지속되어 OPD 통해 adm.
③주 호 소 : 식이부진, 복부압통, 오심, 구토
2) 과거병력
DM( - ) HT( + ) Tb( - ) hepatitis( - )
병력 □ 무 ■ 유 HTN, 기타 병력 기타 상세 HTN(20년 전 PO Tx 중), 황반변성(5년 전, )
수술력 □ 무 ■ 유 수술력 상세 2022.4에 RTG, whipple's op
입원력 □ 무 ■ 유 입원력 상세 위궤양 adm(30년 전, 병원기억 x), 위암 3기/십이지장암(조금 전이 ) (22‘4. /구강섭취 가능해지면 항암치료 시작하기로 함)
투약력 □ 무 ■ 유 투약력 상세 HTN, 신경안정제, 변비약, 철분제(어제오전에 마지막)
3) 가족력 □ 무 ■ 유
3. 신체사정
BP:100/60 P:70 RR:20 BT:36.9 신장: 175cm 체중:49.5kg
4. 상태평가
1) 영양상태 -체중변화□ 무 ■ 유
-체중변화기간: 3개월 동안
-체중변화상세: 10kg
-체중변화증감: 감소
-식욕: 나쁨
-식사종류:연식, 유동식
-연하곤란: □ 무 ■ 유
2) 전반적 상태 -기형유무:■ 무 □ 유
-수면장애:■ 무 □ 유 -수면제복용: ■ 무 □ 유
3) 의식상태
-지남력(시간): □ 무 ■ 유
-지남력(장소): □ 무 ■ 유
-지남력(사람): □ 무 ■ 유
-의사소통: 원만함
4) 순환기계 -순환장애유무: ■ 무 □ 유
5) 소화기계 -소화장애유무: ■ 무 □ 유
6) 비뇨기계 -비뇨기계장애유무: ■ 무 □ 유
7) 호흡기계장애유무: ■ 무 □ 유
8) 피부계 -피부의 발적, 부종, 습기, 주름지고 탄력이 없다.
9) 신경계 -신경계장애유무: ■ 무 □ 유
10) 전체적 사정 -대상자는 기력이 없어 보이며 침상에 반좌위 한상태로 계속적인 오심, 구토를 호소하였으며 식이가 불량해 마른 체격이다. 통증, 오심, 구토 등으로 인해 늘 찡그린 얼굴표정을 하고 있다. 피부는 발적, 부종, 습기가 있으며 주름지고 탄력이 없다.
5. 위험도사정
1) 욕창위험도 평가도구(Braden scale)
-총 14점: Moderate risk(중위험군)
-현재 욕창- 부위: (posterior) coccyx
-일자: 2022.08.20
-크기: 5X5 , 1단계
2) 낙상위험도 평가도구(MFS; morse fall scale)
-15점 Low risk (저위험군)
6. 통증사정
1) 통증의 위치 - 전신 (PRN 도란찐 1A)
2) 통증의 강도 - 6
3) 통증양상 - 날카로운
4) 통증의 빈도 및 기간 - 간헐적
7. 방사선 및 특수검사
1) 영상의학판독(EGD) 22/08/22
식도 : 식도 점막은 정상
위 : 총 위 절제술 후 위장 절제술 후 문합의 증거가 발견되고 위 염증이 좁아짐
2) whole abdomen CT22/08/22
수술 후 상태, 위 절제술 근치적 전 췌장 절제술, 담낭 절제술 상태 수술 부위의 연조직 병변과 확대된 림프절,
---> 소장 루프의 기계적 폐색.
8. 진단검사결과
검사 | 결과 | 정상수치 | 임상적 의의 |
일반 혈액 검사 |
RBC 3.13(▼) |
4.2-6.3(10^6/uL) | 증가 : 백혈병, 염증, 선천성 심질환, dehydration 감소 : 빈혈, 관절염, 출혈 |
HGB 9.7(▼) |
11.5-15.5(g/dl) | 증가 : 진성적혈구 증가증, 이차성 적혈구 증가증, 폐기종, 심한 운동 후 감소: 빈혈 |
|
HCT 28.7(▼) |
32-43(%) | 증가 : dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병 감소 : 재생불량성 빈혈, 백혈병 |
|
RDW 16(▲) |
11.2-14.2(%) | RDW는 적혈구의 크기의 일정한 정도, RDW가 높다면 적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성이 큼 | |
Lympho17.4(▼) | 21-51(%) | 증가 : 세균성 상기도 감염, 급성감염, 다발성 골수증, 백혈병 감소 : 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS |
|
CRP 5.6(▲) |
<5.0(mg/L) | 증가 : 급성기 반응물질, 체내에 급성염증이나 조직손상 있을 시 혈청내에 증가 | |
화학 검사 |
Glucose 187(▲) |
74-109(mg/dl) | 증가 : 고혈당 감소 : 저혈당 |
BUN 7.3(▼) |
8.0-23.0(mg/dl) | 감소 : 영양결핍, 만성질환, 만성간질환, 복수, 심한 화상, 신증후군 등 | |
K3.0(▼) | 3.5-5.1(mEq/L) | 증가 : 산증, 신부전 등 감소 : 알칼리증, 위장관액상실(구토, 설사), 이뇨제 과잉 등 |
|
protein 5.6(▼) |
6.5-8.3(g/dl) | 증가 : 탈수 감소 : 신장질환, 영양불량 등 |
|
albumin 3.1(▼) |
3.5-5.1(mg/dl) | 증가 : 신장질환, 단백질 과잉섭취 등 감소 : 부적절한 단백질섭취, 중증의 간질환, 수분과다 등 |
9. 약물
1) Smofkabiven peripheral 1448ml
-효능/효과:경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 경우
-부작용:체온상승, 발한, 떨림, 두통, 구토, 호흡곤란과 같은 반응, 혈전성 정맥염, 홍조, 오한 등
2) 도란찐주 50mg
-효능/효과:중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통
-부작용: 호흡억제 졸음, 수면, 두통, 두 중 감, 흥분, 진전, 이명, 불안감, 허탈, 피로, 권태감, 발한, 어지러움등
3) 데노간주 1g
-효능/효과: 외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료
-부작용: 간독성 및 중증 간부전, 홍반, 두드러기등
4) 넥시움주 40mg
-효능/효과:정맥주사로 위궤양 또는 십이지장궤양에 의한 재출혈 예방 유도 이후의 유지 요법
-부작용: 발열, 혈관부종, 아나필락시스 반응/쇼크 등과 같은 과민반응등
Ⅱ간호과정
오심, 구토로 나타나는 식욕저하와 관련된 영양불균형 | ||||
간호사정 | 주관적 자료 | •“뭘 먹지를 못하겠어” •“속이 안 좋아서 자꾸 토해..” |
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객관적 자료 | • Stomach cancer 진단됨 • 주호소 Oral intake poor 로 입원하심 • 진단검사 결과 protein 5.6(▼), albumin 3.1(▼)으로 정상보다 감소됨 • 체중감소 보임( 질병이환 전 보다 10kg 감소됨) • 식욕변화: 유 (이전보다 감소) 식욕상태: 매우 나쁨으로 사정됨 • 지속적으로 vomiting 하는 모습 관찰됨(하루 10회 이상) • 계속적인 오심, 구토로 Meckool. inj IV #3 투여중임 • 식사는 유동식으로, 1/2이상 남기시는 것이 관찰됨 |
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간호목표 | <장기목표> • 대상자는 입원기간동안 현재 체중보다 더 이상 감소하지 않는다. <단기목표> • 대상자는 일주일내에 이전보다 오심이 완화되어 식욕이 상승되었다고 직접 말로 표현한다. • 대상자는 일주일내에 화학검사결과 albumin, protein이 정상범위를 유지한다. |
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간호 계획 | 이론적 근거 | |||
진단적 | 1. 대상자의 식사양상을 사정한다. 2. 대상자의 식욕부진 요인을 사정한다. 3. 대상자의 하루 섭취량과 배설량을 사정하고 기록한다. 4. 돌봄제공자의 도움을 받아 매일 같은 시간에 체중을 측정한다. 5. 진단검사 수치(albumin, protein) 를 사정한다. |
1,2. 식사양상과 식욕부진 요인 사정을 통해 영양적인 부분을 개선시킬 수 있다. 3. 영양부족은 일일 권장량보다 음식 섭취량이 부족하거나, 섭취한 영양분의 과도한 손실에서 생기기 때문에 대상자의 문제점을 파악할 수 있다. 4. 체중은 영양 상태를 알 수 있는 중요한 지표이다. 5. 영양상태에 대한 정확한 판단의 근거가 될 수 있다.(albumin, protein이 감소되면 영양불량을 의미한다.) |
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치료적 | 1. 필요 시 정맥으로 처방된 약물 및 영양제를 투여한다. 2. 대상자에게 식사 시 편안한 환경을 제공한다. |
1. Meckool 은 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감 호소 시 도움이 되는 약물이며, 스모프카비벤 peri 는 위장관내 영양섭취가 불충분 또는 금지된 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급에 용이한 영양제 이다. 이로 인해 영양불균형을 완화 시킬 수 있다. 2. 식사 시 편안한 환경을 제공함으로써 식사 시의 긴장을 감소시킬 수 있다. |
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교육적 | 1. 대상자와 돌봄 제공자에게 식사 전후에 구강간호를 실시할 것을 교육한다. 2. 대상자와 돌봄 제공자에게 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 교육한다. 3. 대상자와 돌봄 제공자에게 음식 섭취 시 천천히 소량씩 섭취하고, 반좌위를 취하도록 교육한다. 4. 대상자와 돌봄 제공자에게 대상자의 기호를 중심으로 식이제한에서 벗어나지 않는 범위에서 식이섭취를 교육한다. |
1. 식사 전 후의 구강 위생은 미각을 증진시키고 염증을 예방한다. 2. 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 알고 영양이 풍부한 음식 섭취 양을 늘리며, 골고루 섭취하도록 하기 위함이다. 3. 음식 섭취 시 반좌위를 취하고 소량씩 천천히 섭취하면 오심, 구토를 예방할 수 있다. 4. 식욕이 부진한 상태에서 금기가 아닐 시 대상자의 기호식품을 섭취함으로써 적정 칼로리를 섭취하기 위함이다. |
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간호수행 | ||||
<진단적> 1. 대상자의 식사양상을 사정하였다. 2. 대상자의 식욕부진 요인을 사정하였다. 3. 대상자의 하루 섭취량과 배설량을 사정하고 기록하였다. 4. 돌봄제공자의 도움을 받아 매일 같은 시간에 체중을 측정하였다. 5. 진단검사 수치(albumin, protein) 를 사정하였다. -진단검사 결과 protein 5.6(▼), albumin 3.1(▼)으로 정상보다 감소됨 <치료적> 1. 필요 시 정맥으로 처방된 약물 및 영양제를 투여하였다. -Meckool. inj 10mg/2ml, Nutriflexlipid peri. inj 1250ml 2. 대상자에게 식사 시 편안한 환경을 제공하였다. <교육적> 1. 대상자와 돌봄 제공자에게 식사 전후에 구강간호를 실시할 것을 교육하였다. - 식사 전 후의 구강 위생은 미각을 증진시키고 염증을 예방한다. 2. 대상자와 돌봄 제공자에게 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 교육하였다. - 영양의 균형은 2차적인 문제를 예방할 수있다. 특히 대상자의 영양상태가 좋지 않으면 세포로 가는 산소 공급이 감소하고 압력에 대한 민감성이 증가한다. 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄 부족 시 욕창 발생 위험이 높아진다. 3. 대상자와 돌봄 제공자에게 음식 섭취 시 천천히 소량씩 섭취하고, 반좌위를 취하도록 교육하였다. 4. 대상자와 돌봄 제공자에게 대상자의 기호를 중심으로 식이제한에서 벗어나지 않는 범위에서 식이섭취를 교육하였다. |
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간호평가 | ||||
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참고문헌
윤은자 외 2020/성인간호학/수문사
성미혜 외 2019/근거기반간호간호과정수문사
김정애 외 2021/간호사를 위한 진단검사/수문사
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