위 암 - 영양 불균형 <성인 간호학>

 

Ⅰ. 간호사정

1. 환자인적사항

이름: 김oo	성별: M	연령: 85세
입원경로: 외래	정보제공자: 자녀	병식유무: 유
진단명: Malignant neoplasm of stomach

 

2. 입원 관련정보

1) 현병력

①입 원 일 : 2022.08.20

②입원경위 : 올해 4월 위암, 십이지장암으로 RTG(adical total gastrostomy 전 위절제술), whipple's OP 후 식이부진이 지속되어 OPD 통해 adm.

③주 호 소 : 식이부진, 복부압통, 오심, 구토

2) 과거병력

DM( - ) HT( + ) Tb( - ) hepatitis( - )

병력 □ 무 ■ 유 HTN, 기타 병력 기타 상세 HTN(20년 전 PO Tx 중), 황반변성(5년 전, )

수술력 □ 무 ■ 유 수술력 상세 2022.4에 RTG, whipple's op

입원력 □ 무 ■ 유 입원력 상세 위궤양 adm(30년 전, 병원기억 x), 위암 3기/십이지장암(조금 전이 ) (22‘4. /구강섭취 가능해지면 항암치료 시작하기로 함)

투약력 □ 무 ■ 유 투약력 상세 HTN, 신경안정제, 변비약, 철분제(어제오전에 마지막)

3) 가족력 □ 무 ■ 유

3. 신체사정

BP:100/60 P:70 RR:20 BT:36.9 신장: 175cm 체중:49.5kg

4. 상태평가

1) 영양상태 -체중변화□ 무 ■ 유

-체중변화기간: 3개월 동안

-체중변화상세: 10kg

-체중변화증감: 감소

-식욕: 나쁨

-식사종류:연식, 유동식

-연하곤란: □ 무 ■ 유

 

2) 전반적 상태 -기형유무:■ 무 □ 유

-수면장애:■ 무 □ 유 -수면제복용: ■ 무 □ 유

 

3) 의식상태

-지남력(시간): □ 무 ■ 유

-지남력(장소): □ 무 ■ 유

-지남력(사람): □ 무 ■ 유

-의사소통: 원만함

 

4) 순환기계 -순환장애유무: ■ 무 □ 유

5) 소화기계 -소화장애유무: ■ 무 □ 유

6) 비뇨기계 -비뇨기계장애유무: ■ 무 □ 유

7) 호흡기계장애유무: ■ 무 □ 유

8) 피부계 -피부의 발적, 부종, 습기, 주름지고 탄력이 없다.

9) 신경계 -신경계장애유무: ■ 무 □ 유

10) 전체적 사정 -대상자는 기력이 없어 보이며 침상에 반좌위 한상태로 계속적인 오심, 구토를 호소하였으며 식이가 불량해 마른 체격이다. 통증, 오심, 구토 등으로 인해 늘 찡그린 얼굴표정을 하고 있다. 피부는 발적, 부종, 습기가 있으며 주름지고 탄력이 없다.

5. 위험도사정

1) 욕창위험도 평가도구(Braden scale)

-총 14점: Moderate risk(중위험군)

-현재 욕창- 부위: (posterior) coccyx

-일자: 2022.08.20

-크기: 5X5 , 1단계

2) 낙상위험도 평가도구(MFS; morse fall scale)

-15점 Low risk (저위험군)

6. 통증사정

1) 통증의 위치 - 전신 (PRN 도란찐 1A)

2) 통증의 강도 - 6

3) 통증양상 - 날카로운

4) 통증의 빈도 및 기간 - 간헐적

7. 방사선 및 특수검사

1) 영상의학판독(EGD) 22/08/22

식도 : 식도 점막은 정상

위 : 총 위 절제술 후 위장 절제술 후 문합의 증거가 발견되고 위 염증이 좁아짐

2) whole abdomen CT22/08/22

수술 후 상태, 위 절제술 근치적 전 췌장 절제술, 담낭 절제술 상태 수술 부위의 연조직 병변과 확대된 림프절,

---> 소장 루프의 기계적 폐색.

8. 진단검사결과

검사	결과	정상수치	임상적 의의
일반 혈액 검사	RBC 3.13(▼)	4.2-6.3(10^6/uL)	증가 : 백혈병, 염증, 선천성 심질환, dehydration 감소 : 빈혈, 관절염, 출혈
	HGB 9.7(▼)	11.5-15.5(g/dl)	증가 : 진성적혈구 증가증, 이차성 적혈구 증가증, 폐기종, 심한 운동 후 감소: 빈혈
	HCT 28.7(▼)	32-43(%)	증가 : dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병 감소 : 재생불량성 빈혈, 백혈병
	RDW 16(▲)	11.2-14.2(%)	RDW는 적혈구의 크기의 일정한 정도, RDW가 높다면 적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성이 큼
	Lympho17.4(▼)	21-51(%)	증가 : 세균성 상기도 감염, 급성감염, 다발성 골수증, 백혈병 감소 : 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS
	CRP 5.6(▲)	<5.0(mg/L)	증가 : 급성기 반응물질, 체내에 급성염증이나 조직손상 있을 시 혈청내에 증가
화학 검사	Glucose 187(▲)	74-109(mg/dl)	증가 : 고혈당 감소 : 저혈당
	BUN 7.3(▼)	8.0-23.0(mg/dl)	감소 : 영양결핍, 만성질환, 만성간질환, 복수, 심한 화상, 신증후군 등
	K3.0(▼)	3.5-5.1(mEq/L)	증가 : 산증, 신부전 등 감소 : 알칼리증, 위장관액상실(구토, 설사), 이뇨제 과잉 등
	protein 5.6(▼)	6.5-8.3(g/dl)	증가 : 탈수 감소 : 신장질환, 영양불량 등
	albumin 3.1(▼)	3.5-5.1(mg/dl)	증가 : 신장질환, 단백질 과잉섭취 등 감소 : 부적절한 단백질섭취, 중증의 간질환, 수분과다 등

 

9. 약물

1) Smofkabiven peripheral 1448ml

-효능/효과:경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 경우

-부작용:체온상승, 발한, 떨림, 두통, 구토, 호흡곤란과 같은 반응, 혈전성 정맥염, 홍조, 오한 등

2) 도란찐주 50mg

-효능/효과:중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통

-부작용: 호흡억제 졸음, 수면, 두통, 두 중 감, 흥분, 진전, 이명, 불안감, 허탈, 피로, 권태감, 발한, 어지러움등

3) 데노간주 1g

-효능/효과: 외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료

-부작용: 간독성 및 중증 간부전, 홍반, 두드러기등

4) 넥시움주 40mg

-효능/효과:정맥주사로 위궤양 또는 십이지장궤양에 의한 재출혈 예방 유도 이후의 유지 요법

-부작용: 발열, 혈관부종, 아나필락시스 반응/쇼크 등과 같은 과민반응등

Ⅱ간호과정

오심, 구토로 나타나는 식욕저하와 관련된 영양불균형
간호사정		주관적 자료	•“뭘 먹지를 못하겠어” •“속이 안 좋아서 자꾸 토해..”
		객관적 자료	• Stomach cancer 진단됨 • 주호소 Oral intake poor 로 입원하심 • 진단검사 결과 protein 5.6(▼), albumin 3.1(▼)으로 정상보다 감소됨 • 체중감소 보임( 질병이환 전 보다 10kg 감소됨) • 식욕변화: 유 (이전보다 감소) 식욕상태: 매우 나쁨으로 사정됨 • 지속적으로 vomiting 하는 모습 관찰됨(하루 10회 이상) • 계속적인 오심, 구토로 Meckool. inj IV #3 투여중임 • 식사는 유동식으로, 1/2이상 남기시는 것이 관찰됨
간호목표		<장기목표> • 대상자는 입원기간동안 현재 체중보다 더 이상 감소하지 않는다. <단기목표> • 대상자는 일주일내에 이전보다 오심이 완화되어 식욕이 상승되었다고 직접 말로 표현한다. • 대상자는 일주일내에 화학검사결과 albumin, protein이 정상범위를 유지한다.
간호 계획				이론적 근거
진단적	1. 대상자의 식사양상을 사정한다. 2. 대상자의 식욕부진 요인을 사정한다. 3. 대상자의 하루 섭취량과 배설량을 사정하고 기록한다. 4. 돌봄제공자의 도움을 받아 매일 같은 시간에 체중을 측정한다. 5. 진단검사 수치(albumin, protein) 를 사정한다.			1,2. 식사양상과 식욕부진 요인 사정을 통해 영양적인 부분을 개선시킬 수 있다. 3. 영양부족은 일일 권장량보다 음식 섭취량이 부족하거나, 섭취한 영양분의 과도한 손실에서 생기기 때문에 대상자의 문제점을 파악할 수 있다. 4. 체중은 영양 상태를 알 수 있는 중요한 지표이다. 5. 영양상태에 대한 정확한 판단의 근거가 될 수 있다.(albumin, protein이 감소되면 영양불량을 의미한다.)
치료적	1. 필요 시 정맥으로 처방된 약물 및 영양제를 투여한다. 2. 대상자에게 식사 시 편안한 환경을 제공한다.			1. Meckool 은 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감 호소 시 도움이 되는 약물이며, 스모프카비벤 peri 는 위장관내 영양섭취가 불충분 또는 금지된 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급에 용이한 영양제 이다. 이로 인해 영양불균형을 완화 시킬 수 있다. 2. 식사 시 편안한 환경을 제공함으로써 식사 시의 긴장을 감소시킬 수 있다.
교육적	1. 대상자와 돌봄 제공자에게 식사 전후에 구강간호를 실시할 것을 교육한다. 2. 대상자와 돌봄 제공자에게 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 교육한다. 3. 대상자와 돌봄 제공자에게 음식 섭취 시 천천히 소량씩 섭취하고, 반좌위를 취하도록 교육한다. 4. 대상자와 돌봄 제공자에게 대상자의 기호를 중심으로 식이제한에서 벗어나지 않는 범위에서 식이섭취를 교육한다.			1. 식사 전 후의 구강 위생은 미각을 증진시키고 염증을 예방한다. 2. 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 알고 영양이 풍부한 음식 섭취 양을 늘리며, 골고루 섭취하도록 하기 위함이다. 3. 음식 섭취 시 반좌위를 취하고 소량씩 천천히 섭취하면 오심, 구토를 예방할 수 있다. 4. 식욕이 부진한 상태에서 금기가 아닐 시 대상자의 기호식품을 섭취함으로써 적정 칼로리를 섭취하기 위함이다.
간호수행
<진단적> 1. 대상자의 식사양상을 사정하였다. 2. 대상자의 식욕부진 요인을 사정하였다. 3. 대상자의 하루 섭취량과 배설량을 사정하고 기록하였다. 4. 돌봄제공자의 도움을 받아 매일 같은 시간에 체중을 측정하였다. 5. 진단검사 수치(albumin, protein) 를 사정하였다. -진단검사 결과 protein 5.6(▼), albumin 3.1(▼)으로 정상보다 감소됨 <치료적> 1. 필요 시 정맥으로 처방된 약물 및 영양제를 투여하였다. -Meckool. inj 10mg/2ml, Nutriflexlipid peri. inj 1250ml 2. 대상자에게 식사 시 편안한 환경을 제공하였다. <교육적> 1. 대상자와 돌봄 제공자에게 식사 전후에 구강간호를 실시할 것을 교육하였다. - 식사 전 후의 구강 위생은 미각을 증진시키고 염증을 예방한다. 2. 대상자와 돌봄 제공자에게 영양의 균형 잡힌 식사의 중요성을 교육하였다. - 영양의 균형은 2차적인 문제를 예방할 수있다. 특히 대상자의 영양상태가 좋지 않으면 세포로 가는 산소 공급이 감소하고 압력에 대한 민감성이 증가한다. 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄 부족 시 욕창 발생 위험이 높아진다. 3. 대상자와 돌봄 제공자에게 음식 섭취 시 천천히 소량씩 섭취하고, 반좌위를 취하도록 교육하였다. 4. 대상자와 돌봄 제공자에게 대상자의 기호를 중심으로 식이제한에서 벗어나지 않는 범위에서 식이섭취를 교육하였다.
간호평가
-

 

 

 

 

 

 

참고문헌

윤은자 외 2020/성인간호학/수문사

성미혜 외 2019/근거기반간호간호과정수문사

김정애 외 2021/간호사를 위한 진단검사/수문사