휴식과 수면(NREM,REM,수면의 생리, 수면주기,수면에 영향을 미치는 요인,수면장애, 간호진단, 간호수행)

1. 휴식과 수면

*수면의 정의

-생명을 유지하는 동안에 반복적으로 일어나는 것으로 자극에 대한 인식과 반응이 감소된 의식의 변화된 상태이다.

*수면의 장점

-인간은 적당한 잠을 자면서 에너지를 재생하며 각성상태를 대비하여 신체기관의 재생과 회복에 필요한 시간을 제공한다.

-수면은 또한 면역을 최적의 상태로 유지하도록 한다.

1) 수면의 생리

:수면-각성주기는 신체기능조절과 행동반응에 영향을 준다.

(1) 일주기성 리듬

①사람들은 일상생활에서 주기적으로 낮동안 혹은 하루를 주기로 하는 생물학적 리듬(일주기성 리듬, circardian rhythm)을 경험

②멜라토닌(melatonin)은 수면-각성주기가 일주기성 리듬을 갖도록 도와주며 수면을 유도한다.

③모든 사람들은 생체시계(biological clock)를 가지고 있으며, 이는 빛이나 활동에 의해 영향을 받는다.

<수면의 기능>

①수면은 정상 활동 수준과 신경계의 정상 균형을 회복하도록 함.

②단백질 합성에 필수적으로 요구되며 재생과정이 일어나도록 한다.

③심리적 안녕에도 매우 큰 영향을 미친다

④수면이 불충분한 사람은 정서적으로 불안정해지기 쉽고 집중력이 저하되며 적절한 의사결정을 하기가 어려워진다.

(2) 수면-각성 조절

:수면-각성상태의 조절은 두 가지 대뇌기전 사이의 상호관계에 달려있다.

:조절중추 위치- 뇌간의 상부에 수면중추, 각성중추

①각성중추

- 뇌간의 망상체에 있는 신경은 각성상태를 유지

- 뇌간 상부에 위치한 망상활성계(reticular activating system, RAS)에 자극이 감소

- 망상활성계(RAS)

- 각성에 관여하는 신경전달물질은 아세틸콜린(Acetylcholine), 도파민(dopamine), 노르아드레날린(noradrenalin)이다.

- 외부자극(교통, 소음, 새소리)

②수면중추

- 부교감조절중추에 있는 신경은 수면상태를 유지한다.

- 수면을 취하려면 눈을 감고 이완된 자세를 취하며 방을 어둡고 조용하게 하고 쾌적한 온도를 유지하는 것

- 연수의 동시활성부위(bulbar synchronizing region, BSR)의 기능이 우세해지면 잠이 들게 된다.

- 수면을 촉진하는 신경전달물질 중 세로토닌(serotonin→감각자극을 둔화시킴:RAS↓)은 감각자극을 줄임

- 멜라토닌은 수면 시에 분비가 많아진다.

- 아데노신(adenosine): 카페인과 담배가 수면방해

 

2) 수면의 유형

(1) NREM수면

-빠른 안구운동이 없는 수면 (non-rapid eye movement)

①보통 90분 수면주기 동안 4단계에 걸쳐 진행되며 총수면의 75~80%는 NREM 수면에 해당된다.

②1,2단계는 가벼운 수면 이 시기가 대상자는 쉽게 깰 수 있다.

③3,4단계는 깊은 수면으로 느린 수면(Slow-sleep)이라고 불리며 이 단계에서 깨어나기가 어렵다.

④특히 4단계는 델타수면이라고 불리는 깊은 수면단계로 깨어 있을 때에 비해 심박동 수와 호흡수가 20~30% 감소된다.

⑤4단계 수면 동안 신체는 상피세포나 뇌세포 같은 분화된 세포의 재생과 회복을 위해 성장호르몬을 분비한다.(PM11~AM3)

->질병: 몽유병, 야뇨증

⑥신체의 회복이 이루어지는 단계로 매우 이완되어 있고, 움직이지 않으며 깨우기가 어렵다.

 

<NREM 수면 중 나타나는 생리적 변화>

-동맥압 저하

-맥박률 저하

-말초혈관 이완

-심박출량 감소

-근골격계 이완

-기초대사율(10~30% 정도) 감소

-성장호르몬 분비가 최고 수준에 도달

-두개 내압 저하

NREM				REM
-생리적기능감소, 맥박 60회/분 감소 -뇌의 조직세포와 상피세포의 재생 -골격근의 이완으로 신체 에너지보존				-뇌파활동 활발 -전체수면의 20~25% -80%는 꿈 -생리현상 증가 -근긴장저하 -체온조절기능 저하 -뇌혈류 증가 -불규칙 위산분비 증가 -질분비물증가 -음경발기
1단계	2단계	3단계	4단계
가벼운정도의 수면	-가벼운 수면 -이완된 상태 -깨기 쉬움 -정체수면 50%	-깊은 수면 -깨기 어려움 -혈압,맥박저하 -동공수축 -근육완전이완	-가장깊은수면 -근육완전이완 -신체회복 -성장호르몬증가 -몽유병,야뇨증

 

- REM 수면이 부족하면 단기적 혼돈, 장기적 운동수행 및 기억과 면역기능이 변화

- 역설적 수면: 신체가 완전히 이완된 상태이면서도 각성상태나 1단계 수면에서 흔히 나타나는 베타 활동이 출현하는 수면, 급속안구운동 수면과 동일

(2) REM수면

①REM수면은 약 90분 주기로 돌아오고, 5~30분 정도 지속된다.

②REM수면은 인지회복에 중요하며 대뇌피질활동 및 뇌 대사가 증가하고, 기억저장과 학습에 도움을 준다.

③REM수면 동안에는 위액 분비증가, 불규칙적인 심박동과 호흡, 빠른 안구운동과 함께 뇌 대사가 20% 정도 항진되므로, 역설적 수면(Paraoxical sleep 이라고도 한다.

④꿈은 선명하고 정교하며 학습과 장기간의 기억, 정서적 치유를 돕는다.

3) 수면의 주기

-일단 잠이 들면 보통 하룻밤에 4~6회의 수면주기를 거치며, 한 주기는 4단계의 NREM수면과 REM 수면주기로 구성된다.

4) 연령에 따른 수면양상

-나이가 적을수록 수면의 양과 REM이 많아진다.

-나이가 많을수록 수면의 양과 NREM이 감소된다.

 

<노인의 수면>

①NREM 3단계와 NREM 4단계 수면이 점차 감소한다.

②REM 수면도 감소하는 경향이 있다.

③밤에 잠에서 자주 깨어나며 잠드는 데 시간이 오래 걸린다.

④수면의 효율성(밤 동안의 수면의 양)이 떨어지면서 낮잠 횟수가 증가한다.

⑤전진수면위상증후군(Advanced sleep phase syndrome)을 일으키기도 한다.

->이 증상은 노인에게 많이 나타나며 아침에 일찍 깨어 다시 잠에 들지 못한다. 이 증상을 가진 대상자는 저녁 8시나 9시경에 일찍 잠이 온다. 그리고 이때 자면 약 8시간 잠을 자고 새벽 4시나 5시에 일어난다. 수면시간은 5~6시간 밖에 되지 않는다.

5) 수면에 영향을 미치는 요인

(1) 질병

①통증(각성유발→입면방해)은 정서적 장애를 유발한다.

②통증, 호흡곤란, 오심, 불안, 우울 같은 정서장애

③수면무호흡증, 수면 중 사지움직임, 하지 초조증후군, 위식도 역류, 만성신부전, 당뇨, 빈혈, 알코올 중독, 말초신경/중추신경계 질환

(2) 환경

(3) 생활양식

-소음, 빛, 낯선 환경, 온도, 습도, 교대근무

(4) 정서적 스트레스

①불안은 교감신경계를 자극하여 혈중 노르에피네프린의 수준을 증가시킨다.

②REM 수면 감소, 원인: 불안, 우울, 통증, 두려움 등

(5) 자극제(카페인/흡연)와 알코올

-과음은 REM수면을 방해한다.

(6) 식이

①수면부족 시 식욕호르몬↑, 식욕억제호르몬↓

②L-트립토판(L-trytophan: 세로토신분비를 도움)을 함유하는 우유와 치즈의 섭취는 수면을 유도하기 때문에 취침 전에 따뜻한 우유를 마시면 수면 유도를 도와준다.

③단백질은 뇌의 각성상태와 집중력 강화

④탄수화물은 Serotonin 분비 촉진으로 수면 촉진

(7) 흡연

-니코틴은 신체를 자극하는 효과가 있으며, 흡연자는 비흡연자보다 더 잠들기 힘들다 (혈관을 수축시켜 혈압을 상승)

 

(8) 약물

①수면제(hypnotics)

-3~4단계의 NREM 수면을 방해하거나 REM 수면을 억압할 수 있다.

-낮 졸림증, 혼돈, 에너지 저하

-깊은 수면 진입 방해, 일시적 수면량 증가(1주)

②β-차단제(Beta-blockers)

-각성유도 수용체 활성화 -불면증과 악몽을 유발한다고 알려져 있다.

-악몽, 불면, 수면 도중 깸

③메페리딘(meperidine hydrocholoride)과 모르핀(morphine) 같은 마약성 진통제

-REM 수면을 억제하고 잦은 각성과 졸음을 유발한다.(낮 졸림증)

④안정제(benzodiazepines)

-REM 수면을 방해한다.

-수면시간 증가, 낮 수면 증가

⑤항우울제(Antidepressant or stimulants)

-세로토닌의 영향(세로토닌 재흡수 막음)

-REM수면 억제, 총 수면시간 감소

⑥암페타민과 항우울제

-REM 수면을 비정상적으로 단축시킨다.

⑦Diuretics

- 야뇨증

⑧Alcohol

-신속히 수면 진입, 그러나 REM수면 방해

-야간에 깨어 잠들기 어려움

⑨Caffeine

-잠들기 방해, 야간에 깸, 흥분

⑩Anticonvulsants

-REM수면 감소, 낮 졸림증

*알코올, 카페인, 수면제, 진정제:REM&NREM억압

*항우울제, 정온제: REM억제

*복용중단 시 더 많은 REM수면 →혼란스러운 악몽 경험

(9) 일일 주기 리듬

-새벽에 REM 증가: 꿈↑

(10) 수면장애

- 여러 형태의 수면장애

(11) 연령

-어릴수록 수면 양&REM수면 길다 -증가할수록 수면 양& NREM수면 감소

(12) 수면 습관

-전날 못 자면 다음날 수면양상이 변화

(13) 신체 활동

-REM&NREM 증가

-수면 2시간 전 운동은 NREM 4단계 수면 증가

(14) 동기

-의식적인 노력에 의해 깨어있기도 하고 자기도 함

(15) 문화

-취침의식, 장소, 이불, 베개, 기도, 자장가

 

6) 흔한 수면장애

-개념정의: 잠들기 어렵거나 자주 깨거나 숙면을 취하지 못하는 상태

(1) 불면증(Insomnia)

①대상자가 잠드는데 만성적 어려움을 겪거나 수면 중에 자주 깨거나 짧게 수면을 취하는 대상자가 경험하는 증상이다.

②불면증 치료는 주로 증상조절 위주로 시행되며, 수면위생 개선과 바이오피드백(biofeedback), 이완요법 등이 활용된다.

③입면장애, 숙면장애, 조기각성, 도중각성

<행위패턴 개발>

-자극조절: 수면환경 조성

-인지요법: 긍정적인 생각이나 신념개발에 대한 학습

-수면제한: 밤 동안 잠들기 위해서 침대 안에 있는 시간제한

(2) 주간수면과다증(EDS)

-과다수면(hypersomnia), 기면증(narcolepsy), 수면무호흡(sleep apnea), 불충분한 수면이 원인이 되어 발생한다.

①과다수면

-밤에 충분한 수면을 취했음에도 낮에 각성상태를 유지하지 못하고 자거나 졸게 된다.

② 기면증

-주간수면과다증은 기면증과 관련되어 가장 흔히 나타나는 증상

-잠든 후 15분 내에 REM 수면이 가능함

-허탈발작(Cataplexy=탄력발작: 갑자기 다리 힘이 확 빠져서 확 쓰러진 후 잠이 든다.+수면마비)

-탄력발작, 수면발작, 입수면기 환각, 수면마비를 동반

③수면무호흡

- 코를 곤다

㉠가장 흔한 유형은 폐쇄성 수면 무호흡으로 호흡노력에도 불구하고 공기 흐름이 정지된 경우이다.

㉡이런 증상은 수면 중 근육이나 구강, 인후조직이 이완될 때 발생한다.

㉢상기도가 부분 혹은 완전히 폐쇄되어 비강호흡이 감소(과소호흡)되거나 정지(무호흡)한다.

㉣대상자는 흉부와 복부의 움직임이 계속되고 호흡이 어렵기 때문에 흔히 강한 콧바람 내뿜는 소리를 낸다.

㉤비중격 만곡증(deviated septum), 코의 용종(nasal polyp), 좁은 턱, 편도선 배대증 같은 비정상적인 구조도 폐쇄성 수면무호흡증을 초래하는 원인이다.

→수면 중 SPO2의 저하로 심장질환이나 만성폐쇄성 호흡기 질병에 영향

→사망의 주요 원인으로 작용

㉥중추수면성 무호흡증

: 뇌의 호흡중추의 기능장애로 호흡자극이 일시적으로 중단된 것이다.

㉦주간수면과다증은 폐쇄성 수면무호흡을 가진 사람들에게 많이 발생한다.

㉧선택치료법으로 야간에 지속성 기도양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)을 사용할 수 있다.

④과수면증

⑤야간 간대성 근경련, 하지 초조 증후군

⑥부분수면증

-몽유병, 잠꼬대, 야간발기, 이 갈기, 유뇨증, 수면마비, 야경증

⑦수면박탈

(3) 사건수면

①다시 잠드는 몽유증(somnambulism, sleep walking)

②자다가 가위에 눌려 놀라는 야경증(sleep terror)

③악몽(nightmare)

④야뇨증(nocturia) 또는 유뇨증(enuresis)

⑤자면서 잠꼬대를 하거나 신음소리를 내는 등 다양한 형태로 나타난다.

(4) 수면박탈(sleep deprivation)

①수면장애의 결과로 많은 사람들이 가지고 있는 문제.

②불충분한 수면이나 단절된 수면으로 온다.

 

2. 간호과정

1) 사정

(1) 수면력

①수면양상 확인

-수면사정을 위해 사용하는 효과적이고 주관적인 방법은 시각사상척도(Visual analong scale, VAS)이다.

②수면 문제의 진술

(2) 신체검진

-폐쇄성 수면 무호흡

-수면무호흡 환자의 대부분은 구개수와 연구개가 커져 있고 붉으며 편도선과 아데노이드가 커져 있으며 비만하고 남성 환자에서는 목둘레가 약 44cm 이상이다.

(3) 수면일지

-1~2주 동안 수면-각성기록을 한다.

(4) 진단검사

-수면다윈검사로 객관적으로 측정한다.

-뇌파검사(EEG), 근전도(EMG), 안전도(EOG)가 동시에 기록된다.

2) 간호진단

-몽유병과 관련된 신체손상 위험성

-불충분한 수면의 양과 질에 관련된 비효율적 대응

-불충분한 수면과 관련된 피로

-수면무호흡과 관련된 가스교환장애 위험성

-잘못된 정보와 관련된 지식 부족(불면증에 대한 자가치료)

-수면무호흡과 수면장애 진단과 관련된 불안

-수면박탈 혹은 주간수면과다증과 관련된 활동성 장애

3) 수행

①편안한 환경조성

- 가장 중요한 간호수행

- 모든 대상자는 편안한 실내온도와 적당한 환기, 소음의 최소화, 편안한 침대, 적당한 조명과 같은 잠자기 좋은 환경을 필요로 함

- 간접조명, 소음차단, 실내온도와 습도조절, 가볍고 청결한 침구

②취침습관지지

- 자장가, 기도, 개인위생(가벼운 샤워, 세면, 양치), 취침 전 휴식활동, 가벼운 운동(4시간 전)

③안위 증진

- 통증조절: 진통제

- 심리적 편안감 중재: 마사지, 실금조치, 편안한 체위유지

- 기분전환기법, 이완요법(마사지, TV, 스킨십, 경청)

④활동 증진

⑤스트레스 감소

⑥야식(가벼운 간식 제공)

㉠우유(L-tryptophan 함유)

- 세로토닌, 멜라토닌, 니아신 등으로 변환되는 필수아미노산

- 우유에 풍부(탄수화물은 보완작용으로 혈중 트립토판 수치 증가)

- 세로토닌 합성에 중요한 역할: 안정감을 주는 물질로 수면 유도

- 세로토닌→멜라토닌 분비 촉진

㉡가벼운 고단백 스낵

㉢취침 4~6시간 전 카페인 음료 금지

⑦약물투여(앞 내용 참고)

⑧개별선 존중

- 취침시간, 습관 존중

⑨처치시간 배려

- 간호처치, 의학적 처치는 수면시간 전에

⑩수면제 투약

- 1주 혹은 2주 이상 투여 시 효력 약화

- 1달 이상 투여 금함

⑪휴식과 수면에 대한 중요성

- 증진방법 교육