상처 간호(wound care) 유형 및 치유과정

Ⅰ. 상처

1. 상처의 유형

①상처: 의도적인 상처와 비의도적인 상처
- 의도적인 상처: 치료 중에 발생한 상처로 수술이나 정맥천자 등에 의해 생긴 상처
- 비의도적인 상처: 예상치 못하게 발생한 상처로, 자동차 사고로 인한 골절 같은 상처
②개방형 상처
: 피부나 점막표면이 파괴된 경우
③폐쇄성상처
: 상처부위의 피부통합성이 파괴되지 않았을 경우
④원인에 따른 분류
㉠절개상(incision)
: 예리한 기구(칼, 외과용 매스 등)로 인해 생긴 개방형 상처
㉡타박상(contusion)
: 둔탁한 물체에 세게 부딪쳐서 생긴 폐쇄성 상처, 하부조직 내의 출혈(멍)이 있다.
㉢찰과상(abrasion)
: 마찰에 의한 피부의 표재성 상처, 개방형 상처 반흔(흉터) 조직 제거를 위한 피부과적 시술도 포함됨
㉣자상(stab wound)
: 의도적, 비의도적으로 피부나 하부조직을 관통할 수 있는 (puncture) 날카로운 물건으로 찔린 개방형 상처
㉤열상(laceration)
: 가장자리가 불규칙하게 찢긴 개방형 상처
㉥관통상(penenetrating)
: 피부와 하부조직이 관통되는 개방형 상처
㉦결출(awlsion)
: 무리하게 뜯어진 개방형 상처
⑤깊이에 따른 분류
㉠표재성(parital thickness): 표피, 진피에 국한된 상처로 조직재생으로 치유됨
㉡심부(full-thickness): 표피, 진피, 피하조직, 심한 경우 근육, 뼈까지 침투한 상처로 결합조직의 복구가 필요함
⑥오염가능성 및 정도에 따른 분류
㉠깨끗한 상처(clean wound)
- 위장관계, 호흡기계, 비뇨기계를 침투하지 않은 상처
- 주로 폐쇄형 상처
㉡깨끗하게 오염된 상처(clean-contaminated wound)
- 위장관계, 호흡기계, 비뇨기계를 침투한 수술 상처로 감염의 징후는 없다.
㉢오염된 상처(contaminated wound)
- 사고로 인한 외상 상처, 무균법이 지켜지지 않거나 위장관계가 오염된 상태에서의 수술로 인한 상처, 염증의 증거가 보임
㉣감염된 상처(dirty infected wound)
- 괴사조직이 있는 오래된 상처, 화농성 배액이 나타나며 임상적으로 감염의 징후
 

 

2. 상처치유과정

(1) 상처치유의 유형

①일차유합
- 깨끗한 외과적 절개와 같이 조작손상이 없거나 적은 상처는 일차유합에 의해 치유됨
- 피부가장자리는 접합되거나 촘촘하게 붙고, 감염의 위험은 적다.
②이차유합
- 심한 열상과 같은 조직손상을 포함한 상처나 욕창과 같은 만성적인 상처가 치유되는 것
- 일차유합에 비해 피부의 가장자리가 모아지지 않아 상처치유기간도 더 오래 걸리고, 흉터도 더 커지고, 감염위험도 더 크다.
- 육아조직층이 상처를 덮고 상처수축으로 상처가장자리가 접합됨
- 상처가장자리가 접합되며, 상처는 반흔으로 채워진다.
③삼차유합
- 상처봉합이 지연, 육아조직 증가, 감염위험증가, 큰 흉터

(2) 상처의 치유단계

①염증기
㉠출혈의 조절과 상처치유를 위한 깨끗한 상처환경을 제공하는 단계
㉡손상직후부터 3~6일 후까지 지속됨
㉢지혈작용과 포식작용이 나타남
㉣부종, 발적, 열감 발생
㉤혈소판
- 응고와 혈관수축을 일으킴
- 혈소판이 깨지고 성장인자가 방출되면 전체 상처치유과정의 초기화가 나타남
- 이물질과 죽은 조직을 제거하기 위해 혈관 및 세포반응이 일어나 →혈관투과성증가, 부종발생
㉥백혈구: 간질강 내로 이동하여 포식작용을 함
②증식기
- 손상 3~4일 후부터 약 3주간 지속
- 새로운 조직의 생성, 상피화, 수축
- 새로운 모세혈관망: 새로운 조직에 산소와 영양분을 제공, 콜라겐 합성을 돕기 위해 생성
- 콜라겐섬유소와 모세혈관망의 크기가 증가하고 합성을 계속하기 때문에 상처는 수축시작
- 이 기간의 마지막에는 상피세포가 이동하여 결손부위를 덮는 상피화가 진행
- 상피화: 습한 환경에서 좀 더 빠르게 진행되므로 상처간호에 습윤드레싱이 필요함
- 증상: 부종/발적과 같은 전신증상은 없어진다
③성숙기
- 반흔조직에 보다 더 탄력 있고 강력한 콜라겐을 생산하기 위한 콜라겐 재형성기간
- 손상 3주 후부터 약 1~2년까지 지속된다.

(3) 상처삼출액의 종류

①삼출액: 염증과정 동안 조직의 표면이나 안쪽혈관에서 빠져나오는 체액이나 세포 같은 물질이 쌓이게 됨
㉠장액성삼출물
- 혈액과 복막과 같은 장막으로부터 나온 혈청으로 구성된 맑은 액체
- 세포는 거의 포함되어있지 않음
- 예) 화상으로 인한 수포(물집)에 들어 있는 맑고 노르스름한 액체
㉡화농성삼출물
- 고름으로 되어있어 장액성보다 점도가 더 높음
- 액화된 죽은 조직 부스러기 및 죽었거나 살아있는 세균으로 구성
㉢혈액성삼출액
- 다량의 적혈구를 포함하고 있음

(4) 상처치유의 합병증

①출혈
②감염
③벌어짐 또는 내장척출
④누공
- 두 장기사이 또는 장기와 피부사이에 생긴 비정상적인 통로
<상처지지와 움직임 제한>
- 상처를 지지하고 움직임을 제한하기 위해 붕대와 바인더가 다음과 같은 목적에 따라 사용된다.
①상처지지(골절)
②상처의 움직임제한(어깨부상)
③압력부과(다리의 정맥혈 순환향상을 위한 탄력붕대적용)
④드레싱고정(복부의 광범위 수술)
⑤보온(류머티즘관절염 있는 관전에 융으로 된 붕대적용)
<붕대와 바인더 적용의 원칙>
- 올바르게 적용된 붕대와 바인더는 상처나 주변부위에 상해를 입히거나 불편함을 주지 않는다.
①찰과상, 부종, 변색 또는 상처가장자리의 노출이 있는지 피부를 사정한다.
②개방상처나 개방형 찰과상이 있는 부위는 멸균드레싱으로 덮는다.
③드레싱의 상태를 사정하고 만일 젖어있다면 교환함
④붕대를 적용한 다음에 적용부위와 다른 부위를 비교하여 말초순환장애의 징후(냉기, 창백, 청색증, 맥박의 감소 또는 소실, 부종, 무감각, 저림 등)가 있는지 사정함